阴式病灶切除联合子宫壁修补术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠疗效观察

陈静平，陆媛媛，韦任姬，刘丽娟，韦木兰

(广西医科大学第八附属医院/贵港市人民医院妇科，广西 贵港 537100)

剖宫产后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵在前次剖宫产切口瘢痕处着床，并被包裹于子宫肌纤维和瘢痕妊娠纤维内的一种异位妊娠，其发生率较低。近些年来，CSP的发病率随着二孩政策的开放而增高[1]。CSP 患者早期会出现腹痛、经停、阴道不规则出血等现象，若不及时治疗或治疗不当，容易发生大出血，甚至子宫破裂，严重威胁患者生命安全，因此，其早期诊断并合理治疗十分重要[2]。CSP治疗方法包括保守治疗、手术治疗以及介入治疗。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)联合清宫术是目前常用的治疗方法，具有伤口小、出血少等优点[3-4]；阴式病灶切除术与子宫壁修补术联合治疗是一种新的微创手术方法，不仅可将病灶完全清除，还能修复疤痕[5]。本研究旨在通过观察阴式病灶切除联合子宫壁修补术治疗对CSP患者血清人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平及术后恢复的影响，探讨阴式病灶切除联合子宫壁修补术治疗CSP的临床效果，以期为临床选择CSP治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年8月至2017年7月广西医科大学第八附属医院/贵港市人民医院收治的124例CSP患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合CSP诊断标准[6]；(2)前次剖宫产手术术式均为子宫下端横位切口；(3)血β-HCG水平>6 000 U·L-1；(4)患者知情并签署知情同意书。病例排除标准：(1)伴有严重心血管、肝肾功能疾病；(2)具有手术禁忌证；(3)合并妇科炎症、卵巢肿瘤或子宫肌瘤；(4)不愿配合研究者。根据手术方式将124例CSP患者分为观察组(n=56)和对照组(n=68)。观察组：年龄22～37(30.21±5.62)岁，距前次剖宫产时间10～75(34.26±10.41)个月，受孕次数2～5(3.31±0.58)次，分娩次数1～3(1.66±0.41)次，停经时间33～80(45.32±8.04)d，血 β-HCG 6 711～56 353(16 473.17±6 151.16)U·L-1，病灶直径2.01～5.43(3.52±0.93)cm。对照组：年龄24～38(32.16±5.10)岁，距前次剖宫产时间8～74(32.74±9.78)个月，受孕次数2～6(3.45±0.61)次，分娩次数1～3(1.69±0.46)次，停经时间35～82(46.59±8.31)d，血β-HCG 6 375～58 921(17 043.58±6 274.45)U·L-1，病灶直径2.05～5.51(3.56±1.05)cm。2组患者的年龄、距前次剖宫产时间、受孕次数、分娩次数、停经时间、血 β-HCG和病灶直径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组患者采用UAE联合清宫术治疗：患者局部麻醉满意后，取仰卧位，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺成功后，置入动脉导管，并选择性插管，然后注入碘海醇，进行子宫动脉和髂内动脉造影，观察病灶具体位置，了解双侧子宫动脉分支走向及供血情况；随后用吸收性明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，经造影确认血流停止后退出导管。手术结束后，常规压迫穿刺点10～15 min止血，然后加压包扎，术后48 h内行清宫术。

1.2.2 观察组患者采用阴式病灶切除术联合子宫壁修补术治疗：患者全身麻醉满意后，取膀胱截石位，经导尿管将膀胱内尿液排空；使用阴道拉钩将阴道和宫颈显露出来，宫颈上唇用宫颈钳向下牵拉，使阴道前穹窿显露，将稀释好的肾上腺素局部浸润注射至宫颈阴道间隙，分离膀胱宫颈间隙；在宫颈外口上方1.5～2.0 cm处做一横行切口，用宫颈钳经过膀胱宫颈间隙，并推开膀胱，然后将腹膜打开，将阴道拉钩放置其内；明确瘢痕组织位置，将瘢痕部位妊娠组织横向切除，应用可吸收线将切口连续横向缝合，第2层进行褥式缝合，确保创面不再出血后，消毒阴道，常规留置导尿管。

1.3 观察指标

1.3.1 血清β-HCG水平于术前和术后第3、5、7 天，采集2组患者空腹静脉血3.0 mL，应用PUZS-300X型全自动生物化学分析仪(普朗医疗器械有限公司)，采用时间分辨荧光免疫分析法检测血清β-HCG 水平，严格按试剂说明书进行操作。

1.3.2 临床疗效于术后2周，参考文献[7]疗效评定标准进行疗效评估。显效：患者临床症状基本消失，血清β-HCG水平恢复正常，腹腔无出血发生，切口处包块明显缩小，盆腔积液基本消失；有效：患者临床症状明显改善，血清β-HCG水平明显下降，切口处包块有所缩小，盆腔积液有所减少；无效：患者临床症状等无明显改善或加重。计算2组患者总有效率，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.3 围手术期指标统计2组患者术中出血量、手术时间、阴道出血时间、住院时间以及治疗费用；出院后定期随访，随访时间为3个月，记录2组患者血清β-HCG转阴时间和月经复潮时间。

2 结果

2.1 2组患者手术前后血清β-HCG水平比较结果见表1。术前对照组与观察者患者血清β-HCG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3、5、7天，2组患者血清β-HCG水平呈逐渐降低趋势(P<0.05)；术后第3、5、7天，观察组患者血清β-HCG水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术前后血清β-HCG水平比较

2.2 2组患者临床疗效比较术后2周，对照组患者有效14例(20.59%)，显效44例(64.71%)，无效10例(14.71%)，总有效率为85.29%(58/68)；观察组患者有效25例(44.64%)，显效29例(51.79%)，无效2例(3.57)，总有效率为96.43%(54/56)。观察组患者治疗2周后总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.356，P<0.05)。

2.3 2组患者围手术期指标比较结果见表2。观察组患者术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，阴道出血时间和住院时间短于对照组，治疗费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术中出血量、手术时间、阴道出血时间、住院时间和治疗费用比较

2.4 2组患者血清β-HCG转阴时间和月经复潮时间比较结果见表3。观察组患者血清β-HCG转阴时间和月经复潮时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者血清β-HCG转阴时间和月经复潮时间比较

3 讨论

CSP是剖宫产后的一种远期并发症，发生率较低，占异位妊娠的6%左右，与其他异位妊娠比较，其阴道大出血和子宫破裂的风险较高[8]。CSP可能的发病机制是子宫内膜与剖宫产瘢痕之间存在微小裂隙，受精卵经由此裂隙在子宫切口瘢痕处着床，从而引起蜕膜化不足或底蜕膜缺失[9-10]。CSP患者临床主要表现为阴道少量出血、停经、轻度腹痛等，与其他异位妊娠相似，易误诊为宫颈妊娠、宫内妊娠或人工流产不全等[11]。CSP的治疗原则是终止妊娠、预防大出血与子宫破裂、保留生育能力，治疗方法包括药物保守治疗、介入治疗、清宫术、局部病灶清除术等，但这些治疗方法均有其不足之处，目前关于选择何种方式治疗该病仍未达到统一标准[12-13]。单纯的药物治疗，不仅疗程长，病灶吸收和血β-HCG恢复正常较慢，而且治疗过程中存在大出血、浆膜层破裂的风险。盲目清宫术易导致子宫穿孔，造成大出血等难以控制的后果。介入治疗虽然效果较好，但费用昂贵，对操作技术要求较高[14]。CSP子宫壁修补术是在既往剖宫产子宫瘢痕部位将子宫肌壁切开，取出妊娠囊然后缝合切口；在瘢痕病灶切除的同时，瘢痕周围的微管状结构可一并切除，并对切口部位进行修补，再次加固缝合瘢痕处[15]。因此，该种手术可降低子宫破裂及再次发生CSP的风险，对于有生育要求的患者优势较大。

β-HCG是孕早期分泌较多的一种糖蛋白激素，在受精后即进入母体血液循环并快速增殖，在妊娠第8周达到高峰，然后逐渐降低，在孕20周左右保持稳定的水平[16]。血清β-HCG在妊娠终止成功后会恢复至正常水平，若有滋养细胞或妊娠组织残留，则继续维持较高水平，所以血清β-HCG变化的监测是评估CSP治疗效果的可靠指标[17-18]。本研究结果显示，观察组和对照组患者术后第3、5、7 天血清β-HCG水平均显著低于术前，且呈明显降低趋势；观察组患者术后第3、5、7 天血清β-HCG水平显著低于对照组，观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，与丁文清等[19]研究结果一致。这说明，与UAE联合清宫术相比，阴式病灶切除联合子宫壁修补术治疗能更快速地降低CSP患者血清β-HCG水平，显著改善患者的临床症状，这可能与该术式清除病灶更彻底有关。此外，本研究结果显示，观察组患者的阴道出血时间、住院时间显著短于对照组，住院费用少于对照组。阴式病灶切除联合子宫壁修补术可一次性将病灶彻底清除，从而缩短术后阴道出血时间、住院时间，降低了住院费用。但观察组患者的术中出血量大于对照组，手术时间长于对照组，推测原因可能在于UAE术可将子宫动脉供血阻断，减少手术过程中的出血量，避免了清宫时大出血的发生，而阴式病灶切除术操作相对复杂，所以手术时间较长，且手术过程中需在宫颈外口做切口，增加了术中出血量[20]。术后随访3个月，观察组患者血清 β-HCG 转阴时间和月经复潮时间均明显短于对照组，这说明，与UAE联合清宫术相比，阴式病灶切除联合子宫壁修补术能更快地促进患者的恢复。

综上所述，与UAE联合清宫术相比，阴式病灶切除联合子宫壁修补术治疗CSP疗效显著，能够快速降低CSP患者血清β-HCG水平，缩短术后阴道出血时间、血β-HCG转阴时间、月经复潮时间和住院时间。