卡前列素氨丁三醇注射液不同时机给药对瘢痕子宫患者再次剖宫产术后出血的影响

张红英,徐炜炜

(陕西中医药大学第二附属医院妇产科,陕西 咸阳 712000)

瘢痕子宫是指行肌壁间肌瘤剥除术或剖宫产术后的子宫，由于瘢痕部位肌纤维愈合不良，导致患者子宫收缩能力下降，二次剖宫产出血量明显增加[1-2]。产后出血是造成产妇死亡的主要因素，增强子宫收缩并快速止血是预防产后出血的关键所在。临床上通常采用缩宫素预防产后出血，其在非瘢痕子宫患者中表现出较好的疗效，但对于瘢痕子宫患者二次剖宫产的预防效果并不理想[3]。卡前列素氨丁三醇注射液对子宫平滑肌有较强的收缩作用，可预防和减少孕产妇产后子宫出血[4]，且其具有起效时间短、生物活性强、止血效果好等优势，对其他止血方式无效的产后出血控制效果得到了临床医师的普遍认可，但其最佳使用时机尚无定论[5]。基于此，本研究对不同时机给予卡前列素氨丁三醇预防瘢痕子宫患者再次剖宫产术后出血的应用效果进行了比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月至2019年6月于陕西中医药大学第二附属医院就诊的瘢痕子宫再次剖宫产伴产后出血倾向的产妇140例为研究对象。病例纳入标准：(1)单胎足月妊娠；(2)瘢痕子宫二次剖宫产产妇；(3)自愿加入本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾等原发性疾病者；(2)合并前置胎盘、凶险性前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病者；(3)凝血功能异常者；(4)有卡前列素氨丁三醇禁忌证者。根据卡前列素氨丁三醇注射时机将患者分为对照组(n=63)和观察组(n=77)。对照组：年龄20～43(29.35±6.02)岁，孕37～42(38.52±1.68)周；观察组：年龄20～45(29.84±6.17)岁，孕37～42(38.64±1.58)周。2组患者的年龄、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法2组患者均在胎儿娩出后立即给予缩宫素(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44025245)20 U，加入至500 mL 生理盐水静脉滴注，每分钟30～50滴。同时，观察组患者预防性注射卡前列素氨丁三醇(美国Pharmacia & Upjohn 公司，批准文号 H20120388)250 μg；对照组患者在出现宫缩乏力等出血征兆时，于子宫体或子宫下段注射卡前列素氨丁三醇 250 μg。宫缩乏力判断标准：患者产程延长，宫缩无力，宫腔内压力<4 kPa，伴有阴道出血阵发性增多、子宫轮廓不清等表现。观察2组患者注射卡前列素氨丁三醇后的出血情况，酌情考虑是否进行重复注射，2次给药间隔15～30 min，注射总剂量<2 mg。

1.3 观察指标(1)记录2组患者术中及产后2、24 h出血量。采用面积法、称质量法和容积法计算各组患者的出血量，取均值。面积法：计算产妇生产及产后纱布、敷料的浸染面积，按照10 cm2=10 mL进行换算；称质量法：称取辅料的质量，按照出血量=(湿敷料质量-干敷料质量)/1.05进行计算；容积法：采用容器收集血液，并倒入量筒中进行测量。(2)血流动力学指标：检测2组患者产前及产后24 h时心率(heart rate，HR)及平均动脉压(mean artery pressure，MAP)。(3)术后恢复情况：记录2组患者首次排气时间、下床活动时间及平均住院时间。(4)产后出血：参考世界卫生组织与国际妇产科联盟关于产后出血的诊断标准判断是否有产后出血。剖宫产产妇胎儿娩出后失血量≥1 000 mL，并排除胎盘因素、凝血功能障碍、软产道损伤等，即为产后出血[6]。记录2组患者产后出血例数，并计算产后出血发生率。(5)不良反应：记录2组患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者出血量比较结果见表1。观察组患者术中及产后2、24 h出血量均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者出血量比较

2.2 2组患者HR和MAP比较结果见表2。2组患者产前HR、MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者产后24 h时HR高于产前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者产后24 h时HR与产前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者产后24 h时MAP均低于产前，差异有统计学意义(P<0.05)。产后24 h，观察组患者HR低于对照组，MAP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表 2 2组患者产前和产后24 h时HR和 MAP比较

2.3 2组患者术后恢复情况比较结果见表3。观察组患者首次排气时间、下床活动时间及平均住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者术后恢复情况比较

2.4 2组患者产后出血情况比较对照组患者中17例(26.98%)发生产后出血，观察组患者中10例(12.99%)发生产后出血；观察组患者产后出血发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.103,P<0.05)。

2.5 2组患者不良反应比较对照组患者发生恶心呕吐5例，胸闷3例，一过性血压升高1例，呼吸困难2例，不良反应发生率为17.46%(11/63);观察组患者发生恶心呕吐4例，胸闷2例，呼吸困难1例，不良反应发生率为9.09%(7/77)。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.166,P>0.05)。

3 结论

产后出血是瘢痕子宫再妊娠的常见并发症，大量血液在短时间内流失会严重威胁患者的生命安全。临床上常用缩宫素预防产后出血，该药属于多肽类激素药物，可以刺激子宫上段发生规律性收缩，从而减少患者的出血量[7]。缩宫素半衰期较短，常采取静脉滴注的方式持续给药，但其受体位点饱和后，即使增大用药剂量也无法强化其治疗效果[8]，且大剂量使用缩宫素后会影响血流动力学稳定，同时可能导致患者出现血压升高、胸闷等不良反应，增加患者发生水中毒的风险[9]。缩宫素对宫颈及子宫下段的刺激作用较差，临床上多配合使用麦角新碱、前列腺素制剂等提高其作用效果[10]。

卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2的甲基衍生物的氨丁三醇盐，与常规前列腺素制剂区别在于其甲基取代其15号位羟基，增强其对抗15-羟脱氢酶作用，增强其生物活性的同时延长了其作用时间[11]。有研究指出，卡前列素氨丁三醇可以刺激子宫发生节律性收缩，并可释放凝血因子闭合胎盘附近血窦及血管，起到快速止血的效果[12]；其机制在于卡前列素氨丁三醇促进机体分泌内源性前列腺素，上调细胞内Ca2+浓度，抑制环磷酸腺苷形成并激活肌浆球蛋白轻链酶，促进子宫平滑肌间隙形成，有助于增加子宫收缩力度及其频率[13]；卡前列素氨丁三醇还可以促进血窦闭合与宫腔内部开放，不仅可以快速控制患者的出血情况，还能促进子宫有力收缩。该药物起效较快，注射后约 3 min起效，用药15～30 min血药浓度可达峰值，且维持时间较长，对宫体及子宫下段均有较好的刺激效果[14]。杨曼春[15]研究发现，卡前列素氨丁三醇与缩宫素联用可以增加子宫肌层缩宫素受体数量，不仅可以促进子宫收缩，还有利于胎盘剥离，对减少患者产后出血，改善机体高凝状态，维持血流动力学稳定均有积极意义。

卡前列素氨丁三醇预防产后出血的疗效得到了许多临床研究的证实，但其使用时机尚未得到统一定论。陈丽萍等[16]研究指出，产妇于第三产程开放子宫血窦，若此时产妇发生宫缩乏力，则容易出现产后出血；胎儿娩出后立即注射卡前列素氨丁三醇可以缩短第三产程时间并有效降低患者产后2 h出血量，维持患者血流动力学稳定。刘芳[17]比较了胎儿娩出后即刻与产后出血超过200 mL 时注射卡前列素氨丁三醇预防产后出血的效果，结果发现，胎儿娩出后立即预防性注射卡前列素氨丁三醇可以有效预防宫缩乏力性产后出血，并缩短患者术后恢复时间。王爱菊等[18]、刘海荣[19]、叶肖云等[20]均在不同时机给予患者卡前列素氨丁三醇，探究其防治产后出血的效果，结果均提示应尽早为患者预防性注射卡前列素氨丁三醇来防治产后出血，晚用药可能会降低宫体对药物的敏感性，影响药物作用。本研究分别在胎儿娩出后(观察组)与产妇宫缩乏力时(对照组)2个时机给予患者卡前列素氨丁三醇，结果表明，观察组患者各阶段出血量、产后出血发生率均显著低于对照组，与何维华等[21]研究结果一致，提示胎儿娩出后给予瘢痕子宫患者卡前列素氨丁三醇在控制患者产后出血方面具有显著优势。另外，观察组患者术后恢复情况明显优于对照组。本研究还发现，对照组患者产后24 h HR高于产前，观察组患者产后24 h HR与产前比较差异无统计学意义；2组患者产后24 h MAP低于产前，观察组患者HR低于对照组，MAP高于对照组，说明观察组患者MAP、HR改变幅度较对照组低，提示胎儿娩出后给予患者卡前列素氨丁三醇有助于维持患者血流动力学稳定，有利于患者术后快速恢复。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明卡前列素氨丁三醇在胎儿分娩后给药不会增加患者不良反应，安全性高。

综上所述，卡前列素氨丁三醇可以刺激子宫进行节律性收缩，能够有效防治瘢痕子宫患者再次剖宫产产后出血，减少患者的出血量，有助于维持患者的血流动力学保持稳定，促进患者术后恢复。推荐在胎儿娩出后立即注射卡前列素氨丁三醇，以确保获得较好的治疗效果。