重症监护病房患者血流感染病原菌分布、临床特点及预后危险因素分析

陈国芹，刘 丹，吕水林,郭坤山，刘艳霞

(1.河南科技大学附属许昌市中心医院药学部临床药学科，河南 许昌 461000；2.河南科技大学附属许昌市中心医院科教科，河南 许昌 461000；3.河南科技大学附属许昌市中心医院泌尿外科，河南 许昌 461000；4.河南科技大学附属许昌市中心医院检验科，河南 许昌 461000;5.许昌市食品药品检验检测中心中药室，河南 许昌 461000)

血流感染是由各种病原微生物侵入人体血液系统所引起的一种严重全身性感染性疾病，可导致菌血症、败血症及脓毒血症等，严重者可导致患者死亡[1]。重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者多合并多种基础疾病，且接受侵袭性操作较多，因此容易发生血流感染[2]。本研究旨在探讨ICU血流感染患者的病原菌种类、临床特点、感染相关因素及预后危险因素，以期降低ICU患者血流感染的发生率，提高对ICU患者血流感染的诊断和治疗水平，改善ICU患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至12月河南科技大学附属许昌市中心医院ICU收治的130例重症患者为研究对象，其中男72例，女58例；年龄26～91(64.19±6.00)岁。纳入标准：(1)ICU重症患者；(2)年龄26～91岁；(3)病历资料完整；(4)患者或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)入院前已确诊或处于潜伏期血流感染的非医院获得性感染；(2)死于其他疾病患者。本研究获医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 病例诊断及分组血流感染诊断标准[3]：患者在入院48 h后进行血液标本培养分离出病原菌，且合并有下列症状或者体征中的任意1项：(1)体温>38 ℃或<36 ℃，且伴有寒战；(2)可从患者身上找到病原体的入侵门户或者迁徙病灶；(3)患者出现较为明显的全身感染中毒症状但无明确的感染灶；(4)患者的收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或较入院前的收缩压降低幅度>40 mm Hg。剔除同一患者重复送检菌株标本信息。根据诊断结果将患者分为血流感染组(n=65)和无血流感染组(n=65)；血流感染患者根据治疗3个月内生存情况分为死亡组(n=31)和存活组(n=34)。

1.2.2 临床资料收集参考文献[4]收集入选患者的临床资料，包括年龄、性别、入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health status scoring system，APACHⅡ)评分、基础疾病及感染前3个月内行侵袭性操作(动脉插管、静脉插管、气管插管、插入引流管、插入导尿管及胃管等)、输血和抗菌药物使用等。

1.2.3 血液标本培养分离及病原菌检测入院48 h 后抽取患者空腹静脉血5 mL，置于血培养瓶中进行病原菌培养；取培养阳性血培养瓶，抽取少量血液接种于血平板，于恒温培养箱孵育18～24 h,挑取单个纯菌落采用Vitek2 compact型全自动细菌鉴定仪及配套GN鉴定卡对菌株进行鉴定。

2 结果

2.1 血流感染检测结果及血流感染患者病原菌分布结果见表1。130例重症患者中血流感染65例，无血流感染65例。65例血流感染患者共分离出65株病原菌，其中革兰阴性菌50株(76.92%)，革兰阳性菌15株(23.08%)。革兰阴性菌以大肠杆菌[36.92%(24/65)]、肺炎克雷伯菌[24.62%(16/65)]、鲍曼不动杆菌[4.62%(3/65)]为主，革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌[6.15%(4/65)]、肺炎链球菌[6.15%(4/65)]、金黄色葡萄球菌[4.62%(3/65)]为主。

表1 血流感染患者病原菌分布

2.2 ICU患者血流感染危险因素分析结果见表2和表3。单因素分析结果显示，年龄、性别、APACH Ⅱ评分、输血和患有呼吸系统疾病、血液系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病、代谢性疾病及感染前3个月内行气管插管、留置引流管、留置导尿管和应用氨基糖苷类、喹诺酮类、糖肽类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与ICU患者血流感染无关(P>0.05)。感染前3个月内行动脉插管、静脉插管、胃管插管、应用第3代头孢菌素、应用青霉素类、应用替加环素、应用碳青霉烯类、应用碳青霉烯类+其他药物及患有泌尿系统疾病为ICU患者血流感染的危险因素(P<0.05)；多因素logistic回归分析结果显示，患有泌尿系统疾病(OR=4.127，95%CI:1.049～16.227)及感染前3个月内行静脉插管(OR=3.639，95%CI：1.097～12.073)、应用第3代头孢菌素(OR=8.090，95%CI：2.051～31.901)、应用替加环素(OR=10.089，95%CI 1.834～55.515)、应用碳青霉烯类+其他药物(OR=7.992，95%CI：2.120～30.134)为ICU患者血流感染的独立危险因素(P<0.05)。

表2 ICU重症患者血流感染危险因素单因素分析

表3 ICU重症患者血流感染危险因素多因素logistic回归分析

2.3 ICU重症患者血流感染死亡危险因素分析结果见表4和表5。单因素分析结果显示，年龄、性别、APACHⅡ评分、输血和患有呼吸系统疾病、血液系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病及感染前3个月内动脉插管、静脉插管、气管插管、留置引流管、留置导尿管、胃管插管和应用青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、糖肽类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂与ICU血流感染患者死亡无关(P>0.05)。患有代谢性疾病和感染前3个月内应用第3代头孢菌素、碳青霉烯类、碳青霉烯类+其他药物为ICU血流感染患者死亡的危险因素(P<0.05)；多因素logistic回归分析结果显示，患有代谢性疾病(OR=4.208，95%CI：1.056～16.774)、感染前3个月内应用碳青霉烯类+其他药物(OR=20.454，95%CI：2.320～180.331)为ICU血流感染患者死亡的独立危险因素(P<0.05)。

表4 ICU患者血流感染死亡危险因素单因素分析

表5 ICU患者血流感染死亡危险因素多因素logistic回归分析

3 讨论

血流感染是ICU中较为常见的严重威胁患者生命健康的感染性疾病[5]，发生率约为20%，其中危重患者发生血流感染的病死率超过30%[6]。有研究报道，ICU血流感染患者因其自身因素有着不同的临床表现与转归，如部分患者仅仅表现为一过性败血症，经过临床治疗可有效好转；部分患者合并重度败血症及休克，预后较差。研究发现，年龄、基础疾病、营养状态、侵袭性操作、抗菌药物暴露等多种因素决定了患者对血流感染的反应及预后[7-8]。因此，本研究采用病例对照方法对ICU患者血流感染及预后的危险因素进行研究，以期制定有效的防控措施，改善患者预后，降低血流感染病死率。

本研究130例重症患者中，发生血流感染65例，分离出革兰阴性菌50株、革兰阳性菌15株，革兰阴性菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主，革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，与其他学者[9-10]的研究结果相似，说明ICU重症患者血流感染发生率较高，病原菌以革兰阴性菌为主。因血流感染发生后，需进行抗感染治疗，而抗菌药物选择的合理性与感染病原菌种类及分布特点密切相关，因此，临床一旦血液病原菌培养阳性，应进行病原菌的分离和鉴定，并进行药物敏感性实验，以准确选择抗菌药物，从而进行精准治疗。

本研究单因素分析结果显示，患有泌尿系统疾病和感染前3个月内行动脉插管、静脉插管、胃管插管以及应用第3代头孢菌素、青霉素类、替加环素、碳青霉烯类及碳青霉烯类+其他药物为ICU患者血流感染的危险因素；多因素logistic回归分析结果显示，患有泌尿系统疾病和感染前3个月内行静脉插管、应用第3代头孢菌素、应用替加环素、应用碳青霉烯类+其他药物为ICU患者血流感染的独立危险因素。患有肾小球、肾小管等泌尿系统疾病的患者，尤其是进行血液透析的慢性肾功能不全患者，其营养缺乏，体液免疫、细胞免疫和巨噬细胞功能等均明显下降，透析过程中感染风险增加，较易发生血流感染[11]。静脉插管等侵袭性操作常破坏黏膜正常防御机制，使机体内部环境与外界相通，改变细菌定植部位，当患者处于免疫功能低下状态时，病原菌容易通过皮肤和黏膜进入深部组织引发感染。病原菌可黏附在导管表面形成生物膜，使感染迁延不愈。有研究报道，ICU患者导管相关性血流感染发生率高达10.34%，穿刺次数≥6次的患者血流感染的发生率为55%，且血流感染发生率随着置管穿刺次数的增加而增高[12]。另外，有研究报道，留置导管时间越长，血流感染风险越大，推测主要因皮肤定植细菌可随着导管留置时间的延长迁徙到导管尖端从而引起血流感染[13]。长期应用抗菌药物可使机体菌群失调，抗菌药物在杀死敏感菌株的同时，耐药菌株成为优势菌，在体内大量繁殖成为致病菌，进而引发血流感染。有研究报道，应用第3代头孢菌素或碳青霉烯类药物治疗的患者发生血流感染的可能性更大[14]。

血流感染患者病死率较高，有研究显示，住院患者血流感染发生率为5.9%，病死率为15.6%[15]。本研究结果显示，ICU患者发生血流感染的病死率为48.44%,可能与ICU患者本身病情较重有关。单因素分析结果显示，患有代谢性疾病及感染前3个月内应用第3代头孢菌素、碳青霉烯类、碳青霉烯类+其他药物为ICU血流感染患者死亡的危险因素；多因素logistic回归分析结果显示，患有代谢性疾病、感染前3个月内应用碳青霉烯类+其他药物为ICU患者血流感染死亡的独立危险因素。代谢性疾病如糖尿病患者机体长期处于高血糖环境中，糖类、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢发生紊乱，吞噬细胞的吞噬及杀菌作用减弱，且糖尿病常伴有各种慢性并发症，机体抵抗力下降，故糖尿病患者易发生感染性疾病。有研究报道，高血糖状态有利于病原菌的生长繁殖，不利于机体脓毒症的纠正与控制，导致血流感染加重，增加患者死亡风险[16-17]。范润平等[18]报道，糖尿病患者发生导管相关性血流感染是无糖尿病患者的1.83倍，且其治疗难度加大。血流感染病原菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，近年来由于抗生素的不合理使用导致细菌耐药性逐年增加，与2005年相比，2018年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率上升幅度超过8倍，成为临床抗感染治疗的难题[19]。在使用碳青霉烯类药物治疗的过程中，细菌会产生各类碳青霉烯酶，水解抗菌药物，导致治疗失败，从而增加患者死亡风险。

综上所述，ICU患者血流感染发生率和病死率较高，以革兰阴性菌为主，患有泌尿系统疾病和感染前3个月内行静脉插管、应用第3代头孢菌素、应用替加环素、应用碳青霉烯类+其他药物是ICU患者血流感染的独立危险因素，患有代谢性疾病、感染前3个月内应用碳青霉烯类+其他药物为ICU血流感染患者死亡的独立危险因素。因此，对于ICU患者的诊治应尽量减少侵袭性操作的频率与时间，根据药物敏感性试验结果合理应用抗生素，提高患者自身抵抗力，以降低血流感染的发生率和病死率。