DRG付费改革对攀枝花市某三甲医院普外科医保患者费用的调控效果分析

吴学智，李 捷，邓淑娟，林龙英，唐 毅

1攀钢集团总医院财务运营部，四川攀枝花，617023；2攀钢集团总医院普外科，四川攀枝花，617023；3攀钢集团总医院医保科，四川攀枝花，617023；4攀钢集团总医院医务部，四川攀枝花，617023

2018年11月，攀枝花市正式开展总额预算下疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups, DRG)结合点数法费用支付方式，并于2019年5月成为30个DRG付费国家试点城市之一。DRG付费改革实施以来，实施效果如何，医院及科室在政策落实中患者住院总费用及费用结构的变化值得进一步研究。目前国内基于DRG付费改革在费用影响方面的研究虽然较多，但通过阅读文献发现多数仅是就DRG付费前后费用变化进行简单对比分析，或是控制了其中某些可能混杂因素的影响，但未考虑时间变化趋势对于住院费用的影响，并未将政策真正的影响效果有效地分离出来。本研究结合攀枝花市某三甲医院普外科收治患者的实际情况，比较其在DRG付费改革前后费用结构变化情况，并引入双重差分的思想，精确评价DRG付费改革效果，为医院及科室实施DRG费用精细化管理提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过攀枝花市某三甲医院HIS系统提取该院2018年1月1日-2019年12月31日普外科全部出院患者的病案首页信息(包括姓名、性别、年龄、支付方式、主要诊断、费用构成等)。为准确评价政策效果，将2018年11月-2019年1月共3个月的时间视为政策过渡期予以剔除，同时考虑疾病季节性因素影响，采用同期数据进行比较。同时为保证按DRG付费和不按DRG付费患者的评价指标在政策前的变化趋势相似，筛选出2018年2-10月(DRG实施前)及2019年2-10月(DRG实施后)出院的本地医保患者作为实验组，将同期的其他患者作为对照组。计算病案首页除主要诊断外填写的其他诊断数量，取值范围0-10。将首页离院方式中的医嘱离院、医嘱转院和医嘱转社区统一定义为医嘱离院并重新编码。考虑到极端费用的影响，分别剔除两组中总费用小于1%分位数(P1)和大于99%分位数(P99)的病例。

1.2 研究方法

双重差分模型(dfference-in-differences model，DID)由Ashenfelter和Card于1985年对一项干预研究进行评价时提出，目前大量学者研究已证明，双重差分模型适用于医学研究，尤其是公共卫生研究[1-6]。双重差分法目前已成为政策效应评估方法中的一大利器，其基本思想就是通过对政策实施前后对照组和处理组之间差异的比较构造出反映政策效果的双重差分统计量，据此构造模型，则其中交互项的系数，即为DID下的政策净效应。

本文采用住院总费用、药品费、耗材费和住院天数作为效果评价指标，建立双重差分模型(DID)探讨攀枝花市DRG付费改革效果，其一般简单模型如下：

lnY=α0+α1*treat+α2*time+α3*treat*time+ε

其中Y表示效果指标，由于本研究中的效果指标均呈现偏态分布，故使用lnY取其自然对数，对其偏态进行校正，同时消除数据异方差问题；treat是指该病例是否受DRG付费改革影响(是为1，否为0)；time是指DRG付费改革实施前后(实施后为1，实施前为0)；treat*time是指按DRG付费实施前后和分组虚拟变量的交互作用项，其系数α3即为政策净效应[7]；ε是指误差项。

1.3 统计学方法

利用Excel 2013建立数据库，采用SPSS 22.0进行数据统计分析，计量资料采用均数(标准差)或中位数(四分位数)进行描述，计数资料采用计数或者百分比进行描述，计量资料采用t检验或Mann-WhitneyU检验比较组间均值差异，分类资料采用χ2检验比较组间构成比差异，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的基本特征及差异情况

经数据预处理，剔除不合格的病例，本研究最终纳入普外科DRG实施前患者1747例(2018年2-10月)，其中包括医保患者(实验组)1185例，非医保患者(对照组)562例；纳入DRG实施后患者1990例(2019年2-10月)，其中包括医保患者(实验组)1257例，非医保患者(对照组)733例。最终选择样本共计3737例。

DRG实施前患者中男性862例(占49.34%)，女性885例(占50.66%)，平均年龄(57.23±16.18)岁；DRG实施后患者中男性901例(占45.28%)，女性1089例(占54.72%)，平均年龄(57.14±15.41)岁。经统计学假设检验，DRG实施前后两组年龄、是否手术和其他诊断数量差异无统计学意义(P>0.05)，而性别、入院途径、离院方式、住院总费用、药品费、耗材费、住院天数差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 DRG付费改革实施前后样本特征描述及对比 n(%)

2.2 DRG付费改革实施效果指标比较分析

实施效果评价指标中，DRG付费改革后住院总费用中位数由7869.70元降低至6015.82元(平均数由13783.06元降至10592.36元，降低23.15%)，药品费中位数由2543.05元降低至1815.98元(平均数由4584.11元降至3052.55元，降低33.41%)，耗材费中位数由504.05元降低至385.83元(平均数由2203.00元降至1839.32元，降低16.51%)，住院天数中位数由7天降低至6天(平均数由9.30天降至7.22天，降低22.37%)，下降幅度明显，控费效果显著(P<0.05)。见表1。从费用结构变化情况来看，DRG付费改革后药占比由33.26%下降至28.82%，耗占比由15.98%上升至17.36%，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)占比由27.31%上升至29.98%。

2.3 双重差分分析

上一节效果指标比较分析，仅是直接比较医保患者在DRG付费改革前后的变化情况，并未控制同一时期其他情况可能造成的影响，未考虑评价指标随时间变化的原本自然趋势，存在不足。因此本研究继续选取同一时期本科室住院的其他患者作为对照组，通过建立双重差分模型控制其事前差异，消除简单直接比较的不利影响，将政策真正的影响效果有效地分离出来。

通过分别对评价指标取自然对数后作为因变量，分析政策前后各变量的变化情况，各模型方差分析均有统计学意义(P<0.05)，模型中方差膨胀因子均小于10，说明自变量不存在多重共线性[8]，所有模型假设成立。根据双重差分回归模型结果显示，在控制了其他变量的情况下，相比未纳入DRG付费的住院患者，普外科DRG付费的医保住院患者总费用下降了27.96%(P<0.001)，药品费下降了34.47%(P<0.001)，耗材费下降了51.20%(P<0.001)，住院天数缩短了16.10%(P<0.001)。见表2。

表2 普外科医保患者DRG付费改革实施前后双重差分分析结果

3 讨论

3.1 DRG付费改革有助于实现科学合理控费的目的，使多方获益

Choi等[9]研究认为政策的改变会影响医疗费用，医疗付费方式改革会促使医疗机构加强内部费用管控，减少不必要的药物和检查使用，从而降低医疗总费用。DRG付费改革的主要目的之一就是控制医疗费用的不合理增长，因此以费用变化情况作为改革效果评价指标探讨其实施效果具有重要意义。政策实施前后对比分析与双重差分模型分析结果均显示，在物价普遍上涨的大环境下，DRG付费改革实施后不仅控制了住院病人医疗费用的上涨，还使总费用、药品费、耗材费等指标均出现大幅回落，证明DRG付费改革对于合理控费具有很大的作用，可以减少不必要的药品和检查开单，研究结果和李雅琳[10]、周伟丽[11]的结果一致。本研究结果显示DRG付费改革后费用结构中药占比下降4.44个百分点，下降幅度最为明显，而耗占比上升1.38个百分点，医疗服务收入上升2.67个百分点，说明能够体现医务人员技术劳务价值的这一部分费用有所提升，但并没有完全填补药品费用下降腾出的占比空间，下一步医院工作重点将不断提高医疗服务收入占比，降低耗占比，由此实现科学合理控费的目的。

攀枝花市实行的是总额预算下的DRG结合点数法基金结算方案，实行月度预付，年终清算。实行预付制本身就比后付制在控费方面具有优势，此方案一方面可以保证医保基金安全，另一方面可以促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置，最终使得住院费用及构成越来越趋于合理，减轻患者经济负担，可以说使用DRG付费可使多方获益。

3.2 DRG付费改革有利于优化流程和治疗方式，缩短住院天数

相关研究[12-15]已证明住院费用与住院天数呈现正相关，实施DRG付费后，为不超过所在病组付费限额，甚至从中获得医保支付盈余，医院会为此提高医疗服务效率，从而缩短住院天数，提高床位使用率。同时DRG的实施有利于医院着手优化从入院到出院的整个流程的各个环节(如加强检查、会诊等环节的衔接，缩短术前住院日，慢性病和术后恢复期患者转往下级医院等)，使治疗方式更加标准化，从而减少无效住院日，缩短住院天数。住院天数的缩短也将反过来促进住院费用的降低。

DRG的实施，对医院及科室的运营管理能力有了更高的要求，医院要加强对DRG费用的精细化管理。目前攀枝花市已全面取消药品和耗材加成，且随着近年来国家药品和耗材集中采购的不断深入开展，药品和耗材价格将进一步下降，这就需要医院积极采取措施降低住院费用中的药品耗材占比，提升能够体现医疗服务价值的相关费用占比。通过提高管理水平和服务质量以节省医疗支出，最终获得合理性的经营补偿，提高医院和科室经济效益。首先医院应进一步加强临床路径管理，规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗服务质量，从而缩短住院天数、节约医疗资源，降低医疗费用。针对单病种临床路径管理的实践差异性问题，借鉴DRG的管理理念，有学者[16]提出了单病种临床路径分组管理的新理念。其次医院应大力开展新技术、新项目，DRG鼓励疗效确切的新技术的使用，医院开展地区首项新技术、新项目时，可以向医保申报单独成组。最后，医院应继续加强院内DRG相关培训，加强医院各部门间交流配合，加强病案首页书写质量，重视疾病编码工作等，同时加强超长住院日的管理，减少因此可能带来的亏损风险。