基于结构方程模型的河南省居民中医健康管理参与意向影响因素分析

宋淑洁，许 静，张少严

河南中医药大学管理学院，河南郑州，450046

现代中医健康管理遵循中医独特的健康观能够影响人们的生活方式，有助于保障居民健康，在构建中国特色基本医疗卫生制度、实施健康中国战略中发挥着独特作用。但目前我国还面临中医药服务能力不足，发展速度、思维观念与发展愿望不平衡，中医养生保健服务开展工作不畅收效甚微等问题[1-4]。因此，明确影响居民参与中医健康管理意向的因素能够为中医健康管理顺利开展提供依据，是发展中医健康服务业、拓宽中医药服务领域、转变医学模式的重要步骤。既往研究多以疾病医学为切入点，注重探索中医健康管理与特定疾病和人群的关联，缺少将中医健康管理运用到居民日常保健的研究，且研究方法大多通过logistic回归的方法分析健康管理相关影响因素，不能反映变量间存在的间接关系[5-8]。结构方程模型可以展示各因素的直接效应和间接效应，对于不可直接测量的因素也能找到相应的观察标识[9]。因此本研究借助结构方程模型，探讨中医形象感知、参与能力知觉、中医健康管理的绩效期望、中医服务能力感知、社会支持与居民中医健康管理参与意向之间的作用路径，为促进中医健康管理融入居民生活、保障居民健康提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年11月-2020年3月采用多阶段分层抽样法，按照经济水平将河南省每个地市分为高、低两层，每层抽取1个城区和1个县，再从每个样本区/县中随机抽取2个街道/乡镇，从每个样本街道/乡镇中随机抽取3个居委会/行政村，每个居委会/行政村随机抽取15-20名符合要求的居民/村民。研究对象纳入标准：河南省18岁以上常住居民(常住人口指在调查前1年内，在调查地区连续居住并生活6个月及以上者)；能够自愿接受及配合调查。为确保调查对象有充足的知识储备来填写问卷,本研究选取的调查对象均为有一定文化程度的医疗卫生人员、公务员、企业职员、教师、工人、学生等。共发放问卷2100份，收回有效问卷2093份，问卷有效率为99.6%。

1.2 研究方法

参考相关研究[10-11]和西医健康管理问卷调查表的指标体系，并经过两次预调查后对量表进行适量调整，以适应当前中医健康管理服务的现状。调查内容分为3部分，第1部分为人口学特征。第2、3部分为问卷的主体，共32项测量指标(第2部分29项，第3部分3项)，采用likert 5级量表进行测量，1=不同意，2=不太同意，3=一般，4=比较同意，5=非常同意。第2部分主要包括中医形象感知、参与能力知觉、绩效期望3个内生潜变量和中医服务能力感知、社会支持2个外生潜变量，见表1。第3部分为中医健康管理参与意向的测量指标，包括居民愿意学习中医健康管理知识(z1)、愿意使用中医健康管理方法(z2)、愿意向身边人推荐中医健康管理服务(z3)3个条目。问卷各维度Cronbach's alpha均大于0.8，效度分析KMO值为0.667，且通过显著性水平为0.05的Bartlett检验，量表内部信效度良好。

表1 潜变量与对应测量指标

1.3 结构方程模型变量假设

相关文献研究表明个体行为通过身体状况、行为益处的感知，形成个体内部需求因素；社会支持等一系列外部条件感知以及人口学特征也会成为修正因素[12-15]。基于前人研究基础，初步设立假设如下：中医形象感知、居民对中医健康管理的绩效期望、中医服务能力感知、社会支持、参与能力知觉之间相互作用，并对居民中医健康管理参与意向产生直接影响。

1.4 统计学方法

利用EpiData 3.0建立数据库，使用SPSS 20.0分析居民人口学特征与参与意向的关系，采用AMOS 22.0拟合结构方程模型对居民中医健康管理参与意向的影响因素进行分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次共调查河南省居民2093人，其中男性869人(41.52%)；女性1224人(58.48%)；文化程度以大专或本科为主(56.95%)；月收入在1000-3000元较多，共563人(26.9%)；身体状况多为健康状态，共1208人(57.72%)；多数无医学背景，共1086人(51.89%)。居民中医健康管理参与意向得分为(9.34±3.01)分，得分率为62.27%。

2.2 不同人口学特征居民中医健康管理参与意向情况

不同性别居民中医健康管理参与行为意向得分差异无统计学意义(P>0.05)。不同年龄、学历、收入、健康状况以及医学背景的居民中医健康管理参与行为意向差异有统计学意义(P<0.05)，说明年龄、学历、收入、健康状况以及有无医学背景可对居民中医健康管理参与意向产生影响。见表2。

表2 不同人口学特征的居民中医健康管理参与行为意向得分

表2 (续)

2.3 结构方程模型分析

采用AMOS 22.0对模型进行验证分析，通过最大似然法对假设模型进行拟合，通过参考值界定和检验进行不断修正，删除无效路径后得到得到拟合程度较好的修正模型，见图1。该模型指标均达到良好标准[9]，表明模型拟合较好，见表3，验证水准α=0.05，各估计参数具有显著性。最优模型路径系数估计结果见表4。

图1 修正后结构方程模型

表3 修正后结构方程模型指标检验结果

表4 修正后的结构方程模型路径分析

中医形象感知影响参与意向，总效应为0.458，其中直接效应为0.101，通过参与能力、知觉绩效期望、服务能力感知对参与意向的间接效应为0.357；中医服务能力感知影响参与意向，总效应为0.322，其中直接效应为0.226，通过参与能力知觉和绩效期望对参与意向的间接效应为0.096；社会支持影响参与意向，总效应为0.427，直接效应为0.370，通过绩效期望和中医服务能力感知对参与意向的间接效应为0.057；绩效期望对参与意向仅有直接影响，总效应为0.593；参与能力知觉通过绩效期望对参与意向产生间接影响，总效应为0.370。见表5。

表5 中医健康管理参与意向影响因素结构方程模型效应分解

3 讨论

3.1 社会人口学资料对居民中医健康管理参与意向有一定影响

年龄、学历、收入、健康状况、以及医学背景是影响居民中医健康管理参意向的因素。结果显示年龄越大、文化程度越低、收入越少、健康状况越差、无医学背景的人群，参与意向越弱，与施云涛[16]等的研究结果基本一致。可能是因为中青年、文化程度高、有医学背景的居民有更好的物质保障和更多的途径去了解中医健康知识，对中医的理解较深。

由于老年人属于典型的“医学易感人群”,其健康问题已成为各界关注的重点[17]，是中医健康管理的主要参与对象。但部分老年人文化程度不高，收入较少，对健康知识的理解和掌握能力较差，中医健康管理参与意向较弱。可以在开展中医健康管理宣传时，以老年人为主要宣传对象，充分考虑老年人中医健康管理知识及技能掌握能力和学习习惯，制定个体化、针对性的中医健康管理内容，这样更有利于增强老年人的中医健康管理参与意向，促进中医健康管理行为的形成。

3.2 中医形象感知影响居民中医健康管理参与意向

结果显示中医形象感知与参与意向呈正相关，对中医形象的积极认知会促进参与中医健康管理。其中，中医安全性高、实操性强、效果明显的形象认知对居民中医健康管理参与意向的影响最为显著。可能是由于经济快速发展，人们的生活日益便利，更青睐于使用高效快捷的方式来维护健康。因此，中医健康管理过程中可以针对居民的健康需求找准中医的优势领域，如定期为患脑血管病居民进行针灸干预帮助预后恢复，并与未用针灸干预的居民进行跟踪对比，用成功的案例和已有的经验增强说服力，树立中医“简、便、廉、验”的良好形象。

3.3 参与能力知觉间接影响居民中医健康管理参与意向

结构方程模型结果显示参与能力知觉通过绩效期望的中介作用影响参与意向。个人行为意向必然受个体参与条件如时间、文化和财力等条件的影响，与雷苗[18]等的研究结果相契合。可能是因为能够克服各方面阻力参与中医健康管理的居民更希望能在参与后获得收益，因此有更高的绩效期望，这部分人群的参与意向也更强。提示改善中医健康管理的便捷程度、降低使用难度是推广中医健康管理服务的重要方向，因此可以通过提供经济支持、加强中医宣教、提供免费设施等方法减少居民参与中医健康管理所面临的阻力。

3.4 对中医健康管理的绩效期望是居民参与意愿的重要影响因素

结果显示绩效期望对中医健康管理参与行为意愿有直接正向影响，与邓子豪[19]等的研究结果一致。绩效期望在影响因素中作用最大，其中文化期望、生活品质期望和精神期望3个测量指标影响较大。原因可能是随着生活水平的提高，居民开始关注心理健康、满足精神需求，因此更愿意参与能够提高生活质量、充实精神文化生活的中医健康管理。提示在进行中医健康管理宣传时，有针对性地选择突显中医特色、操作简单、方便交流的内容，如养生功法、膳食调理及按摩、推拿等，让居民在日常生活中可以自行操作，互相交流学习，引导其逐渐形成日常自我养生保健的意识，提升其参与中医健康管理的主动性。

3.5 中医服务能力感知对居民参与意向有正向影响

本研究显示，中医服务能力感知对居民中医健康管理参与意向有直接影响。说明居民对曾经接受医疗机构的中医服务能力评价越好，居民参与中医健康管理的意愿越强。中医服务能力感知维度中，中医师的诊疗水平较高、中医医疗设备齐全两项测量指标的结果具有突显性。这是可能是由于现阶段医师的水平和设备的完备程度直接决定了中医诊疗的效果，居民希望通过参与中医健康管理保障自身的健康。提示在搭建中医健康管理框架时，可以注重中医资源(包括人力、技术、设备、环境等)的提升以及可及性和可行性建设，增强中医的影响力，提高居民对中医医疗服务能力的满意度。

3.6 社会支持影响居民中医健康管理参与意向

本研究中社会支持对居民中医健康管理参与意向有直接正向影响。社会支持可分为客观支持(实际得到的支持)和主观支持(情感上或体验到的支持)，有研究表明情感上的支持对行为意向有显著的正向作用，重要的人或群体的理解和支持能够提升人们的行为意愿，客观物质上的帮助则为居民开展中医健康管理提供保障[20]，与本研究结果一致。结构方程模型显示医疗人员的意见支持、社区支持、亲戚朋友的支持3个测量指标在社会支持维度的影响较为显著。可能是因为人们通常在开展某项行为前都会与其重要关系人讨论,很多居民正是在家人、朋友或医生的鼓励下才接触中医健康管理。提示可以在社区加大对中医健康管理服务的宣传力度，在中医健康管理服务过程中，服务人员应关注居民家庭网络、社会关系，加强对居民家属、朋友等中医健康教育，充分调动社会支持系统，使居民能够主动接受并利用中医健康管理服务。