观察血液滤过治疗老年尿毒症的临床价值

王淑领，侯丹丹，尚赛男，吕 娟，李 理

（北京市朝阳区双桥医院血液净化中心，北京朝阳 100121）

在临床上，尿毒症是一种因肾脏疾病所致的肾脏功能不可逆性减退改变，其会造成肾脏代谢功能紊乱的情况，该病在临床上具有不可逆性。目前临床根据肾小球的滤过性能变化，将慢性肾脏疾病划分为5个阶段，其中，第5阶段便是终末期肾衰竭，即尿毒症。罹患此病的患者，临床会出现酸碱平衡失调等表现。目前临床在对尿毒症患者进行治疗时，主要应用常规血液透析的治疗方法，此种治疗方法可以遏制病情的进一步发展，但随着病情的迁延，单纯血液透析很难完全满足患者清除体内毒素的需求，且容易导致患者出现包括尿毒症脑病在内的严重并发症[1]。此外，相较于青壮年尿毒症患者，老年尿毒症患者多伴有其他基础性疾病，且身体机能较差，故而发生多种并发症的风险更高。因此在应用血液透析治疗的同时，适时引入血液滤过治疗便成为确保老年尿毒症患者治疗效果的重要保障。基于此，本文将围绕血液滤过治疗老年尿毒症的效果及对毒素清除情况的影响进行研究，具体分析报告如下。

1 一般资料

1.1 一般资料 回顾性选取2020年1月至2021年1月在北京市朝阳区双桥医院接受治疗的老年尿毒症患者共150例作为观察对象，根据治疗方法的不同分为观察组、对照组，各75例。对照组男性40例，女性35例，年龄60～78岁，平均年龄（69.45±2.33）岁；病程1～8年，平均病程（5.12±1.14）年；观察组男性41例，女性34例，年龄60～79岁，平均年龄（69.72±2.15）岁；病程1～8年，平均病程（5.43±1.26）年；两组患者间的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可以对比。此次研究经北京市朝阳区双桥医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《慢性肾功能衰竭(非透析期)中西医临床协作研究》中关于尿毒症期的诊断标准，包括血肌酐达707μmoi/L，肌酐清除率在10 mL/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重[2]；②生命体征平稳者。排除标准：①伴有肝功能损害、感染等严重并发症者；②合并心、脑、肺等严重脏器病变者；③慢性自身免疫性疾病者；④严重出血倾向者；⑤精神病史者；⑥诊治资料不齐全者。

1.2 治疗方法 对照组应用常规血液透析治疗，采用血液透析机[费森尤斯医药用品（上海）有限公司，国械注准20153450707，型号4008S.]，透析器为聚砜膜空心纤维透析器[费森尤斯医药用品（上海）有限公司，国食药监械(进)字2014第3450111号，型号Fx60]，面积1.5 m2，协助患者取合适体位，采用自体动静脉内瘘作为血管通路，而后将置换液加入透析器中，血流量180～250 mL/min，无肝素禁忌者均应用肝素（康普药业股份有限公司，国药准字H43020295，规格：2 mL∶12 500单位）抗凝，透析时间，4 h/次，3次/周。

观察组应用血液透析滤过治疗，指导患者取合适体位，采用自动静脉内瘘作为血管通路，接着应用前稀释的方式，将置换液输入到BM25滤器之中。而后结合治疗情况，对置换液进行配置，脱水300～500 mL/h,血流量为200～250 mL/min，置换液流速为3 000 mL/h，脱水质量剂量为35～50 mL/h。期间，无肝素禁忌者应用肝素抗凝，并确保活化部分凝血活酶时间（APTT）保持在45～60 s，肝素禁忌者不应用肝素，但要注意应该用置换液对血路进行冲洗，应用剂量为150 mL/h，并及时更换滤器，确保凝血等级在3级以下。患者治疗时间4 h/次，结合患者病情，在治疗1周后可重复实施，超滤量根据患者透析间隙体质量增长确定。

1.3 指标观察 ①临床效果。显效：患者治疗期间较少出现并发症，皮肤未出现瘙痒等表现；有效：经治疗，患者偶见肌肉痉挛、皮肤瘙痒；无效：未达到有效与显效标准者。治疗有效率=（显效+有效）/例数×100%。②血液指标。包括血钙（Ca2+）、血磷（Pi）、血钾（K+）、血浆内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）水平，分别于患者治疗前、后，采集患者空腹外周静脉血5 mL，3 500 r/min离心处理，处理10 min后，取清液置入-70 ℃放入冰箱保存，同时应用酶动力法对Pi、K+进行测定，同时应用化学比色法测定Ca2+。采用酶联免疫吸附法测定ET，同时应用免疫组织化学方法测定ATⅡ。③毒素清除情况。包括甲状旁腺素（PTH）、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2MG）、血肌酐（Scr）水平，具体采用自动生化分析仪［希森美康医用电子（上海）有限公司，型号：CS-2000I］进行测定，应用酶动力法、尿素酶速率法对BUN、Scr水平检测，采用免疫增强比浊法测定β2MG水平，并应用免疫反射测定法检测PTH水平。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0 软件完成统计学分析。计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 比较两组患者的临床效果 研究结果显示，治疗后观察组患者临床效果较对照组好，有效率更为理想，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

表1 比较两组患者的临床效果[例（%）]

2.2 比较两组患者的血液指标 研究结果显示，治疗前两组患者的血液指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的Ca2+水平组间对比，及与治疗前的组内对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的Pi、K+、ET、ATⅡ水平，均低于治疗前，且观察组患者上述指标水平更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表2。

表2 比较两组患者的血液指标（ ±s ）

表2 比较两组患者的血液指标（ ±s ）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。Ca2+：血钙；Pi：血磷；K+：血钾；ET：血浆内皮素；ATⅡ：血管紧张素Ⅱ。

组别 例数 ET（ng/mL） ATⅡ（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 75 55.56±1.15 49.85±0.63* 65.33±15.41 48.31±11.25*对照组 75 55.63±1.05 50.74±0.77* 63.42±15.32 57.63±14.28*t值 0.389 7.747 0.761 4.440 P值 0.698 0.000 0.448 0.000组别 例数Ca2+（mmoI/L） Pi（mmoI/L） K+（mmoI/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 75 2.77±0.44 2.33±0.43 2.51±0.52 0.55±0.31* 5.79±1.35 4.08±0.77*对照组 75 2.76±0.47 2.32±0.44 2.47±0.48 0.97±0.74* 5.81±1.24 4.76±1.25*t值 0.135 0.141 0.490 4.534 0.094 4.011 P值 0.893 0.889 0.625 0.000 0.925 0.000

2.3 比较两组患者的毒素清除情况 研究结果显示，治疗前两组患者的各项毒素清除指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的BUN、Scr水平对比，以及与治疗前的组内对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的PTH、β2MG水平均优于治疗前，且观察组患者均更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表3。

表3 比较两组患者的毒素清除情况（ ±s ）

表3 比较两组患者的毒素清除情况（ ±s ）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。PTH：甲状旁腺素；BUN：血尿素氮；β2MG：β2微球蛋白；Scr：血肌酐。

组别 例数 PTH（ng/L） BUN（mmoI/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 75 552.47±90.58 357.54±70.43* 28.41±2.26 27.44±1.12对照组 75 550.08±90.32 408.64±81.26* 28.25±2.36 27.64±1.58 t值 0.162 4.115 0.424 0.894 P值 0.872 0.000 0.672 0.373组别 例数 β2MG（mg/L） Scr（μmoI/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 75 3.25±0.23 2.31±0.15* 905.58±80.65 838.23±50.35对照组 75 3.22±0.21 2.41±0.18* 907.49±80.22 843.13±55.68 t值 0.834 3.696 0.145 0.565 P值 0.406 0.000 0.885 0.573

3 讨论

3.1 肾衰竭的病因、机制 在临床上，肾衰竭可以分为急性、慢性两种类型，急性肾衰竭患者的病情进展迅速，病因则是肾脏血流供应不足，包括外伤、烧伤以及因某种因素阻塞所致的功能受损等，均会导致患者发生急性肾衰竭；慢性肾衰竭是一种因慢性肾脏疾病或会累及肾脏的系统性疾病，而慢性肾衰竭的终末阶段则为尿毒症[3]。医学界认为，尿毒症本身并不是一种独立的疾病，而是一种临床综合征。罹患尿毒症的患者，很容易出现代谢性酸中毒、水钠代谢紊乱、钙磷代谢紊乱等，且患者还会出现心血管、呼吸等系统的异常表现。

3.2 尿毒症的临床治疗 尿毒症患者需要及时接受治疗，若治疗不及时很容易导致脑血管痉挛、脑神经细胞变性、胃肠道出血、肾性高血压、心肌受损等并发症。以往在对此类患者治疗时，临床多会应用常规透析的，可以起到清除体内代谢废物，净化血液以及维持电解质与酸碱平衡的作用[4]。但常规透析治疗的局限性也较为明显，此种方法虽然能实现对小分子毒素的清除，但对大、中分子毒素的清除效果较差，并且长时间应用常规透析治疗的方法，还容易导致患者发生肾性贫血的概率增加，继而对患者的身体健康造成严重威胁。血液滤过属于连续性肾脏替代疗法的一种，此种方法具有微创、操作简单、血流动力学稳定、可重复性强、补液方便以及恢复快等优势，因而在对患者治疗的过程中，将血液滤过治疗应用到尿毒症患者的治疗便成为一种可能。而在具体临床运用中，血液滤过可以有效清除潴留在人体的尿毒素、溶质以及多余水分，并能消除炎症介质，降低患者血液温度与血膜间的反应，从而有效控制代谢紊乱，继而稳定机体内环境[5]。此外通过血液滤过的应用，还有助于改善患者各个器官、组织的供氧情况，并能降低患者发生心肌缺血等并发症的风险。

3.3 血液滤过治疗对血液指标、毒素清除指标的影响 临床运用血液滤过治疗后，患者血液、毒素清除指标大多可得到改善。在血液指标中，P、K+等电解质紊乱会对神经递质活动造成影响，从而造成患者脑内有毒物质的蓄积，进而导致患者出现一系列的神经症状，而ET、ATⅡ在分子学上则属于中、大分子毒素的范畴，所以运用常规透析治疗后很难改善这两种指标。而在运用血液滤过治疗后，P、K+及ET、ATⅡ指标均可以得到显著改善，这主要是因为血液滤过治疗能够对机体血液中的中、大分子毒素进行有效清除，同时此种方法还有助于尿毒症患者身体中水、磷、钾离子的排泄[6]。有报道指出，中、大分子毒素对人体的影响通常是其长期蓄积的结果，血液中的毒素本身会导致多种尿毒症并发症的发生，所以通过血液滤过治疗，可以对患者的治疗起到重要的作用[7]。

另外，在各种毒素中，PTH是导致患者出现电解质紊乱、皮肤钙化的重要指标，其会刺激皮肤肥大细胞释放组胺，从而导致皮肤瘙痒的发生，而在经过血液滤过治疗后，患者的PTH指标会显著改善，而在PTH指标改善后，患者发生皮肤瘙痒等概率也会显著下降；β2MG会对成纤维细胞分泌的T型胶原起到抑制的作用，因而其会在慢性肾衰竭的进展中发挥作用[8]。在运用血液滤过治疗后，患者的PTH、β2MG水平均会有一定的改善，提示该种方法对蓄积在人体中的毒素有良好的清除效果[9]。但在应用血液滤过治疗的过程中，血液滤过虽能有效清除中、大分子物质，但其很难有效清除BUN、Scr及磷酸盐物质。

3.4 尿毒症透析治疗期间相关并发症的预防 不论是血液滤过治疗还是常规透析治疗，虽然都能够取得一定的治疗效果，但尿毒症患者长时间治疗后还是很容易出现多种严重的并发症。所以在患者治疗期间需要注意对相关并发症的预防，目前常见的并发症包括低血压、溶血等[10]。其中，患者在治疗过程中若出现低血压，需要及时协助患者平卧，减慢泵血速度，同时对患者进行补液，必要时可给予患者血浆、甘露醇、白蛋白等，以提高患者的血浆渗透压[11]。其次，患者在治疗期间若出现溶血的情况，应提前结束对患者的治疗，同时还要夹住动、静脉管道，并丢弃处在体外循环的血液，而后给予患者吸氧。待患者溶血得到纠正后，患者若存在有高钾血症便需要重新进行透析治疗[12]。总之，老年尿毒症患者本身多伴有其他基础疾病，所以治疗期间很容易出现不耐受的情况，这会进一步导致患者发生并发症的风险增加，因此临床在对患者治疗的过程中，应对可能出现的并发症进行积极预防，以保证对患者的有效治疗。

本次研究结果显示，两组患者治疗后的临床效果比较，观察组高于对照组（P＜0.05）。治疗后两组患者的Ca2+水平组间对比，及与治疗前的组内对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的Pi、K+、ET、ATⅡ水平，均低于治疗前，且观察组患者上述指标水平更优于对照组（均P＜0.05）。治疗后两组患者的BUN、Scr水平对比，及与治疗前的组内对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的PTH、β2MG水平均优于治疗前，且观察组患者均更优于对照组（均P＜0.05）。由此可见，在老年尿毒症患者的治疗中，通过应用血液透析滤过治疗的方法，可以显著提高患者的临床治疗效果，并能进一步促进机体毒素的清除。但需要注意的是，本次研究为回顾性分析且样本量有限，因而研究结果难免存在局限性，所以关于血液滤过治疗老年尿毒症的具体机制、作用还有待后续开展更为深入的研究。

综上所述，血液滤过治疗老年尿毒症的效果显著，且机体毒素清除效果较为理想，值得进一步推广应用。