成人腹股沟疝修补术后并发浆液肿的影响因素

武祖印，张春旭，梁延洋，宋军民

（1.郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科，河南 郑州 450000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 普通外科，河南 郑州 450000）

腹股沟疝（inguinal hernia，IH）的发生主要与腹壁薄弱及腹内压力升高有关，可导致患者腹股沟区域出现可复性肿块，并伴有疼痛，影响患者生活质量，手术是IH治疗的重要方式，如腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）可通过后入路在腹腔镜直视下进行腹膜前修补手术，从而改善患者临床症状［1］。但有部分患者存在术后并发症，如浆液肿，主要由于术后形成的腔隙因无菌性炎症反应、渗出物聚集而形成，可导致患者出现不适感、疼痛及感染等，严重影响患者术后康复［2］。因此，寻找IH患者LIHR术后并发浆液肿的影响因素十分必要。鉴于此，本研究着重分析成人IH患者修补术后并发浆液肿的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。选择2020年10月至2021年10月郑州大学第一附属医院收治的625例IH患者作为研究对象。患者中男564例，女61例；年龄61～72［64.00（61.00，66.00）］岁；病程5～11［8.00（6.00，9.00）］个月；疝部位单侧506例，双侧119例；疝类型斜疝396例，直疝180例，股疝49例。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①IH符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》［3］中的诊断标准，并经超声、核磁共振等影像学检查确诊；②接受LIHR治疗；③年龄≥18岁；④心肺功能正常；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［4］Ⅱ～Ⅲ级；⑥患者及家属签署知情同意书。（2）排除标准：①合并腹腔感染；②凝血功能障碍；③有耻骨后间隙手术史；④腹腔内粘连、腹水；⑤合并心脑血管疾病；⑥无法耐受全身麻醉；⑦合并恶性肿瘤。

1.3 评估方法

1.3.1 手术方法 依据患者情况选择经腹膜前修补术、全腹膜外修补术治疗，参照《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》［5］进行手术。

1.3.2 浆液肿评估标准及分组方法 参照欧洲腹壁疝登记处［6］标准，术后原疝囊处出现囊肿，并经超声检查确诊。将发生浆液肿患者纳入发生组，将未发生浆液肿患者纳入未发生组。

1.3.3 基线资料采集方法 使用医院自制一般资料调查问卷，调查患者基线资料，包括性别（男、女）、年龄、病程、体质量指数（≥24 kg·m-2、＜24 kg·m-2）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）［参照《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018年）》［7］中诊断标准，（合并、未合并）］、疝部位（单侧、双侧）、疝类型（斜疝、直疝、股疝）、腹股沟疝嵌顿（是、否）、手术入路方式（完全腹膜外、经腹膜膜前）、手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较用Mann-Whitney U检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多项logistic回归分析检验成人IH患者LIHR术后并发浆液肿的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IH患者LIHR术后浆液肿发生情况 经LIHR治疗后，625例IH患者术后发生浆液肿51例，发生率为8.16%。

2.2 基线资料 发生组年龄大于未发生组，病程长于未发生组，体质量指数≥24 kg·m-2、合并COPD、腹股沟疝嵌顿患者占比高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.3 影响IH患者LIHR术后并发浆液肿的相关因素的logistic回归分析 将IH患者LIHR术后浆液肿发生情况作为因变量（未发生＝0，发生＝1），将2.2中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值，赋值情况见表2。经单项logistic回归分析后，将P值放宽至＜0.1，纳入符合条件的因素，行多项logistic回归分析，结果显示，年龄、病程、体质量指数≥24 kg·m-2、合并COPD及腹股沟疝嵌顿是IH患者LIHR术后并发浆液肿的危险因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 影响IH患者LIHR术后并发浆液肿的相关因素的logistic回归分析

3 讨论

浆液肿属于临床外科手术治疗中的常见并发症，如LIHR术后、乳腺癌术后、腋窝淋巴结清扫术后均可出现，主要由于局部脂肪液化、血清液、淋巴液等聚集于封闭组织间隙中形成无菌性液体团块导致，临床多为Ⅰ型，通常无需处理即可自行吸收，但有部分需采取相应治疗措施，如未及时干预可增加感染风险，延长患者住院时间，不利于患者康复［8-9］。徐礼治［10］研究结果显示，IH 患者LIHR 术后浆液肿发生率约为8.32%，与本研究8.16%较一致，表明IH患者LIHR术后浆液肿发生风险较高。因此，积极探讨IH患者LIHR术后并发浆液肿的影响因素，对患者术后康复有重要意义。

本研究结果显示，发生组年龄大于未发生组，病程长于未发生组，体质量指数≥24 kg·m-2、合并COPD及腹股沟疝嵌顿患者占比高于未发生组，并经多项logistic回归分析结果显示，年龄、病程、体质量指数≥24 kg·m-2、合并COPD及腹股沟疝嵌顿是IH患者LIHR术后并发浆液肿的危险因素。分析其原因可能是以下几个方面。（1）体质量指数≥24 kg·m-2。体质量较大患者体内多种器官或组织存在免疫细胞及炎症因子浸润，在肥胖状态下，中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等都参与到脂肪组织慢性炎症反应中，加重患者术后机体炎症反应，从而使微血管通透性增加，形成充血及渗出，形成浆液肿［11-12］。同时体质量较大者脂肪组织氧分压较低，供氧不足，在低氧条件下，脂肪组织可激活巨噬细胞中转录因子核因子活化B细胞的κ-轻链增强，刺激细胞分泌大量炎症因子，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等，并抑制抗炎因子脂联素的表达，进一步加重机体炎症反应，从而对患者血管内皮造成损伤，分泌大量炎症物质，形成液体团块，诱发浆液肿［13］。因此，临床对于体质量指数较高的患者可在术前通过控制饮食、有氧运动等方式，控制患者体质量，改善患者供氧，缓解机体炎症反应，从而降低LIHR术后发生浆液肿风险。（2）合并COPD。COPD患者临床多表现为咳嗽、喘息，导致患者术后腹内压较高，持续的腹内高压可使IH患者腹腔内渗出物随腹压渗入原疝囊部位，从而在原疝囊部位形成孤立、光滑的包块膨出，即浆液肿［14］。同时由于COPD患者长期处于低氧状态，交感神经较为兴奋，导致肠壁平滑肌功能减退，常规分泌液减少，粪便排泄功能受限，易形成便秘，进一步增加腹内压，诱发术后浆液肿［15］。COPD患者自身即存在异常炎症反应，术后腹腔内炎症渗出物较多，同时由于咳嗽、喘息等进一步升高腹内压，从而增加LIHR术后浆液肿的发生风险。因此，临床对于合并COPD的患者，术前应针对患者病情积极使用吸入性抗胆碱能药物，扩张患者支气管，改善低氧状况，并可配合止咳祛痰药物，缓解患者咳嗽、喘息等症状，降低术后腹内压，避免分泌物随腹压进入原疝囊部位，形成浆液肿。（3）腹股沟疝嵌顿。当腹腔中器官进入疝囊后，因外环狭窄，器官无法自行复位而停留在疝囊中，导致器官血液循环障碍，使静脉及淋巴液回流受阻，毛细血管渗透压升高，使周围组织发生水肿、粘连，在手术分离时易发生出血、渗出，进而增加术后浆液肿的发生风险［16］。同时腹股沟疝嵌顿手术难度也相对较高，在分离肩颈结构时，解剖层次分辨难度较高，增加机体损伤风险，且在寻找疝囊底部边界时，精索血管损伤风险较高，易造成出血，进而增加浆液肿的发生风险［17］。因此，临床对于腹股沟疝嵌顿患者应做好术前检查，明确手术操作步骤，降低医源性损伤风险，同时充分认知腹股沟区的解剖结构，清晰辨认死亡三角、疼痛三角等特殊结构，提升操作经验，从而降低IH患者术后浆液肿的发生风险。同时年龄、病程也是IH患者LIHR术后发生浆液肿的影响因素，分析其原因可能是，老年患者常伴有微血管病变，病变处渗血是形成浆液肿的重要原因，且病程较长的患者，疝囊颈肩结构致密，剥离创面较大，出血量较多，可渗入腹腔前间隙引起浆液肿。

综上所述，IH患者LIHR术后并发症浆液肿可能受年龄、病程、体质量指数、COPD及腹股沟疝嵌顿影响，临床可根据患者伴有的风险因素采取针对性干预，以降低术后并发浆液肿的风险。同时补片排斥反应也是造成浆液肿的重要原因，组织对补片产生的炎症反应及补片之间无效腔的存在是诱发浆液肿的关键，但本研究未对不同补片类型对浆液肿发生率的影响进行观察，未来可观察轻量型与重量型补片对IH患者LIHR术后并发浆液肿的影响，提高研究价值。