不同数量经皮肾镜通道对肾结石患者术后早期肾功能的影响

赵亚兵，何文强，屈颖伟，郑聪

（河南中医药大学第一附属医院 泌尿外科，河南 郑州 450000）

肾结石是泌尿系统中常见的一种疾病，具有较高的发病率，好发于男性，在30～50岁高发。该病的发生与多种因素有关，如生活方式、代谢异常、尿路改变等，且气候、饮食习惯等也会诱发疾病的发生，患者会出现血尿、排尿困难、腰部疼痛等症状，严重时还会并发感染、肿瘤等，甚至危及生命安全，所以及时治疗很关键。目前临床常以手术治疗为主，应用较多的是经皮肾镜取石术，其作为首选治疗方法有一定的效果。但是单一或多个通道的建立可能会对患者的肾功能造成损伤，影响治疗效果的同时也会增加术后并发症的发生［1］。本研究选取60例复杂肾结石患者作为研究对象，分析单通道、双通道及多通道经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）后肾结石患者早期肾功能的变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2021年8月河南中医药大学第一附属医院收治的60例复杂肾结石患者，按照手术操作通道数量分为3组，即A组（单通道PCNL组）、B组（双通道PCNL组）、C组（多通道PCNL组）。其中A组：男15例，女5例；左侧12例，右侧8例；年龄（55.90±10.78）岁；结石（55.65±12.06）mm；合并高血压8例，合并高血压和糖尿病1例。B组：男7例，女13例；左侧9例，右侧11例；年龄（52.00±10.45）岁；结石（59.90±19.24）mm；合并高血压6例，合并高血压和糖尿病1例。C组：男5例，女15例；左侧11例，右侧9例；年龄（53.25±9.67）岁；结石（66.25±19.16）mm；合并高血压3例，合并高血压和糖尿病2例。3组性别、年龄、结石大小、合并疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（1）纳入标准：①经检查确诊为肾结石且符合PCNL的适应证［2］；②无沟通障碍或认知障碍；③临床资料较完整；④签署知情同意书。（2）排除标准：①肝、肾功能严重衰竭；②患有严重精神疾病或智力异常；③合并恶性肿瘤或血液系统疾病。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 患者全部接受喉罩全身麻醉，先将患者取截石位，利用输尿管镜将F5输尿管导管经输尿管口留置于患侧肾盂内，体外与尿管相固定，外接500 mL生理盐水灌注，形成人工肾盂。随后改为俯卧位，通过彩超对穿刺部位定位，在第11肋间或第12肋下用穿刺针穿刺肾后组盏穹窿部，见有尿液流出，表明穿刺成功。置入导丝后使用Amplatz扩张器扩张管道，建立24 F（1 F＝0.33 mm）标准经皮肾镜通道。从该通道置入肾镜，采用瑞士EMS超声气压弹道联合碎石清石系统进行碎石清石，单通道组仅建立1个24 F标准通道碎石，双通道组因结石比较复杂，需要在彩超定位下再次建立1个24 F标准通道碎石取石；多通道组是由于双通道仍无法将结石取净，因此需要在彩超定位下建立更多数量的24 F标准通道，将结石取净。碎石清石结束后，置入斑马导丝，顺行置入F5双J管。手术结束时留置F20肾造瘘管，缝合患者手术切口，固定肾造瘘管，手术过程顺利，均获手术成功，结石清除率满意，术后1个月，患者若无特殊情况即可拔除双J管。

1.3 评价指标

1.3.1 手术相关指标 记录3组患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间等指标。

1.3.2 肾功能相关指标 分别于术前、术后第2天早晨采集患者2 mL外周静脉血，设置相对离心力1 200×g，离心5 min，取上清液，应用全自动生化分析仪检测患者血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 3组手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术中出血量最少，随着通道的增加，术中出血量增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同通道手术相关指标比较（±s）

表1 不同通道手术相关指标比较（±s）

注：与A组比较，a P＜0.05；与B组比较，b P＜0.05。

组别 例数 住院时间/d 手术时间/min 术中出血量/mL A组20 14.80±4.69 110.15±39.76 61.25±55.81 B组 20 17.25±5.79 126.75±44.48 170.00±237.37a C组 20 21.75±9.95 137.80±39.07 231.50±244.85 a

2.2 肾功能相关指标 B、C组患者手术前后SCr水平变化高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组手术前后SCr水平变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组手术前后BUN水平变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组手术前后SCr及BUN变化情况比较（±s，mmol·L-1）

表2 3组手术前后SCr及BUN变化情况比较（±s，mmol·L-1）

注：与A组比较，a P＜0.05；SCr为血肌酐；BUN为血尿素氮。

SCr BUN组别 例数手术前 手术后 前后变化A组 20 76.60±23.00 80.21±21.96 3.61±7.38 5.73±1手术前 手术后 前后变化.81 4.77±1.47 -0.54±1.12 B组 20 64.33±24.22 76.32±22.50 11.99±8.50a 4.81±1.18 4.27±1.26 -0.74±2.11 C组 20 77.79±42.83 89.69±44.60 11.91±13.09a 6.65±3.61 5.91±2.89 -0.95±0.99

3 讨论

复杂性肾结石指直径＞2.5 cm的肾结石，包括鹿角形结石、马蹄肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石及肾盏结石等，一般合并有功能异常或结构异常［3］。若患者未及时发现及治疗可能会形成肾积水等难以控制的泌尿系感染，甚至导致患者肾功能丧失［4］。随着微创技术的发展，开放性肾切开取石手术因创伤大、手术切口长、出血量多、术后恢复缓慢且破坏了肾内结构、肾结石复发率高等已被临床淘汰；因复杂肾结石体积较大，体外冲击波碎石术很难清除干净，容易形成石街，阻塞输尿管造成肾积水导致肾萎缩；输尿管软镜取石术主要处理＜1.5 cm的肾结石，其对直径较大结石的清除率不及PCNL［5］。PCNL是针对复杂性肾结石最主要的治疗手段，标准通道的PCNL可对肾结石进行快速粉碎和取石，其清石率高，灌注压低，患者并发症发生率低，与微通道PCNL相比较，较小通道只是肾实质的损伤减少，只作为标准通道的补充［6］。在实际操作中，PCNL是在B超或X线定位下，穿刺针经皮肤向肾实质穿刺以建立通道，然后用扩张鞘逐级扩张或气囊扩开通道，将肾镜通过通道置入肾盂内取石，由于肾的复杂解剖特点，且结石可能位于背侧平行肾盏，单通道碎石很难将复杂性肾结石患者的结石一次清除干净，一期单通道碎石联合体外冲击波容易增加肾功能损害，加重出血风险，而联合经尿道输尿管软镜碎石术会延长手术时间，输尿管软镜费用加重患者经济负担，二期甚至三期单通道手术治疗方案会延长患者总住院时间，增加治疗费用，升高麻醉风险。

复杂性肾结石具有结石大、多等特点，因此选择合适的碎石通道为手术关键［7］。单通道碎石是建立一个经皮肾通道，但很难完全将复杂肾结石的各盏结石清除干净，且结石残留率和术后结石的复发率较高，而多通道法是在一个通道的基础上建立更多通道，因此对机体损伤更大，可能受损伤的肾实质的面积增多，导致出血量大等并发症的发生率升高。对复杂肾结石而言，特别是鹿角形结石或多发肾结石，中后组背侧肾盏主要处理肾盂、上端输尿管结石，由于角度的原因，中组肾盏因角度问题无法处理上下组肾盏内结石，特别是盏颈细长的后组肾盏，如过度摆动肾镜可能撕裂肾实质导致原通道出血或周围器官的损伤如胸腔积液等。在结石分布于不同肾盏或结石在上下盏夹角＜120°时可选择多通道碎石［8］。对于复杂肾结石，寻找到其他平行组肾盏的结石就需要增加通道数量，尽量使2个背侧肾盏通道在肾实质表面间距≥1 cm，避免肾实质贯穿裂及出血等并发症的发生。同时，医生要考虑评估术中情况，与麻醉医生沟通，了解患者生命体征变化情况，如患者体质较弱，气道压较高，需停止手术，待二期再行手术治疗。多通道的建立能弥补单通道视野的盲区，扩大寻找结石的范围，同时利用其他通道出水可降低肾盂内的压力，降低了全身炎症反应综合征发生的概率，能尽可能地取净结石。侯俊清等［9］认为当已建立的单通道进行碎石有难度时，同期再次建立多通道，可避免单一通道时大幅扳动镜体，过度拨撬而将肾实质撕裂，同时还可提高清石率，更换不同的通道，增加手术视野，可避免死角区，通道间还可以降低肾盂内压力，通道的交替冲洗也加快了取石速率。胡俊东等［10］在对58例鹿角形肾结石患者的研究中发现，对比单通道与多通道碎石，多通道经皮肾镜钬激光碎石术不仅可以提高结石清除率，而且能减少术后并发症，缩短住院时间。范宇进等［11］采用单通道PCNL治疗复杂性肾结石时，其结石清除率低于双通道PCNL，通常还需要进行二期取石手术，而采取双通道PCNL治疗复杂性肾结石的结石清除率高，且并发症少。

PCNL手术是通过肾实质将肾盂内的结石取出，会对肾功能造成一定程度的影响，SCr及BUN是反映患者肾功能变化情况的指标。术前伴有肾功能不全、糖尿病或高血压的患者在PCNL术后肾损伤更严重，肌酐升高更明显［12］。Mukherjee等［13］对110例接受PCNL治疗的肾功能正常的患者进行了前瞻性评估，发现血清电解质水平无明显变化，但术后早期患者肾功能下降。唐海等［14］研究发现，肾结石患者术后肌酐升高，且双通道组肌酐水平较单通道组升高，肾功能损害明显，与本研究结果一致。徐峰等［15］在研究中发现，单通道PCNL术中平均肾盂内压均高于多通道，肾盂内低压同样可减少肾功能损害。有研究表明肾镜下单通 道 肾 盂 内 压 力 为31.35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），高于双通道肾盂内压力（9.35mmHg）［16］。本研究中双通道组与多通道组术后肾功能变化无明显差异，可能是多通道肾盂内压降低，减轻了肾负担所致。本研究不足之处是只检测了整体肾功能，未对患者手术侧肾功能进行检测，只检测了患者术前、术后早期肾功能的变化情况，未进行长期随访，临床下一步研究应延长随访时间进行论证。

综上所述，复杂肾结石患者应用经皮肾镜单通道与双通道及多通道治疗后早期肾功能均会损害，与单通道相比，双通道术后早期肾功能下降明显，双通道与多通道对肾功能的损害无明显差异，因此对于复杂肾结石患者的治疗临床可根据其具体病情选择合适的治疗方案。