基于心脏磁共振测量的心外膜脂肪组织厚度与特发性右室流出道室性期前收缩射频消融效果的相关性研究

录志远，李黎，白雪洋，李宇娜，李中根，李凌

（郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450052）

特发性右室流出道室性期前收缩（right ventricular outflow tract premature ventricular contractions，RVOTPVCs）是起源于右室流出道的PVC（除外器质性心脏病），目前主要的治疗手段包括射频消融术和药物治疗［1］。既往研究显示射频消融术治疗特发性RVOTPVCs的效果优于药物治疗［2］。但仍有5%～20%的特发性RVOT-PVCs在射频消融术后复发［1］，严重影响患者的身心健康。因此，了解导致复发的影响因素至关重要。心外膜脂肪组织（epicardial adipose tissue，EAT）是一种介于心包与心肌之间特殊的内脏脂肪组织，通过旁分泌和血管分泌各种炎症因子作用于心肌细胞，从而对多种心血管疾病产生作用［3］。有研究认为EAT厚度的增加可能在PVC的发病中发挥重要作用［4］。Shamloo等［5］研究表明EAT厚度的增加提高了室性心动过速射频消融术后复发的风险，EAT厚度可作为室性心动过速射频消融术后复发的独立预测因子。目前国内外尚无基于心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）测量的EAT厚度与特发性RVOTPVCs射频消融术后复发风险的相关性研究。本研究旨在通过CMR测量EAT厚度、分组数据对比及术后随访结果分析EAT厚度与特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发风险的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年8月至2020年8月于郑州大学第一附属医院诊断为特发性RVOTPVCs的70例患者。特发性RVOT-PVCs的诊断标准为：根据心内电生理检查显示为来源于ROVT的特发性PVC。剔除未接受CMR检查5例，射频消融手术失败1例，随访资料不完整1例，最终纳入63例进行分析。排除严重结构性心脏病、心脏离子通道病、电解质紊乱、急慢性感染性疾病、心包积液、CMR检查禁忌及严重肝、肾功能不全。所有患者术前停用抗心律失常类药物5个半衰期以上［6］。均接受相同PVC射频消融术式。

1.2 临床资料 收集体质量指数（body mass index，BMI）、既往疾病史（高血压、糖尿病等）、血常规［白细胞计数（white blood cell，WBC）、红细胞计数（red blood cell，RBC）、血小板计数（platelets，PLT）］、血脂谱［总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）］、空腹血糖、总手术时间、总射频消融时间等相关资料。

1.3 经导管心脏射频消融术 采用单根导管全程无射线标测及消融方法，将7.5 F（1 F＝0.33 mm）冷盐水灌注压力消融导管（NaviStar ThermoCool Smarttouch，Biosense Webster）经股静脉缓慢送入右心房，过程中注意压力变化及头端电极电位，当出现A波后再往上送稍许即打弯进入右室，回撤导管标测到希氏束后送入RVOT，在Carto 3系统下对RVOT行三维电解剖重建。所有患者均于ROVT进行激动标测以确定PVC起源点并消融。消融设置：消融时射频仪设置功率为35 W，最大温度43℃，冷盐水静息流速为2 mL·min-1，消融时流速为17 mL·min-1。每点消融时间30 s左右。

1.4 CMR检查 患者屏气状态下接受18通道相控阵线圈的3.0 T磁共振扫描。扫描方法：在自由稳态快速梯度回波序列上（TrueFISP）从心尖到心底连续成像，获得二腔心及四腔心电影序列。成像参数如下：重复时间3.2 ms，回波时间1.4 ms，翻转角65°，层厚6 mm，层间距1.2 mm。

1.5 EAT厚度测量 沿心脏长轴四腔心层面分别测量左侧、右侧房室沟EAT厚度，沿心脏短轴二腔心乳头肌层面测量前、上、下室间沟及右室游离壁EAT厚度［7］。由2位不了解预后的研究人员分别对CMR图像进行测量，对差异超过1 mm的数据，由第3位研究人员再次测量评价。

1.6 随访调查 采用门诊随访，随访截至2021年8月1日。PVC复发定义：在未应用抗心律失常药物的情况下，术后随访6个月同种形态PVC的数量大于术前的20%。（术后1、3、6个月，之后每隔3个月查24 h动态心电图）

1.7 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据。采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验评估变量是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用logistic回归模型分析各因素对特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的影响。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析EAT厚度对特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的预测价值。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 基线资料 63例患者（男25例，女38例），随访时间为（487.65±87.94）d，随访后发现，10例复发，53例未复发。复发组与非复发组基线资料的比较见表1。复发组患者的右房室沟、前室间沟、右室游离壁EAT厚度均大于未复发组，HDL-C水平低于未复发组（P＞0.05）。

表1 RVOT-PVCs射频消融术后复发组与未复发组基线资料的比较

2.2 logistic回归分析 以复发为因变量，以两组间差异有统计学意义的因素为自变量进行logistic回归分析。结果显示，校正了性别、脂肪肝、前室间沟、右室游离壁EAT厚度及HDL-C水平等因素后，随着右侧房室沟EAT厚度的增加，特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的风险增加。见表2。

表2 RVOT-PVCs射频消融术后复发的logistic回归分析

2.3 右房室沟EAT厚度对特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的预测价值 根据右房室沟EAT厚度绘制ROC曲线，曲线下面积（95% CI）为0.800（0.678～0.922），最佳截断值为16.45 mm，预测的敏感度为80.00%，特异度为71.70%。

3 讨论

本研究发现特发性RVOT-PVCs复发组右侧房室沟EAT厚度、前室间沟EAT厚度、右室游离壁EAT厚度均大于未复发组，其中右侧房室沟EAT厚度的增加与特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发之间存在相关性，是特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的独立危险因素，右侧房室沟EAT厚度大于16.45 mm可作为特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的独立预测因子。

EAT由冠状动脉供血，是位于脏层心包与心肌细胞之间的脂肪组织，EAT来源于内脏-胸膜中胚层，EAT约占心脏质量的20%，在成人心脏中，EAT主要分布于房室沟和室间沟，包绕在冠状动脉外表面，与邻近心肌及冠状动脉之间无筋膜组织分隔，因此EAT与心肌组织具有相同的微循环［8］。EAT具有血管分泌及旁分泌作用，它释放促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β和白细胞介素-6等，可引起心肌结构的改变，包括心肌纤维化［9］。同时较高炎症因子状态可导致心肌电重构，最终导致严重室性心律失常和心脏性猝死［10］。PVC是指来源于心室的额外搏动，无结构性心脏病的PVC通常起源于右心室流出道，其中经导管射频消融术是一种安全可靠的治疗方法。然而经过临床观察研究发现仍有一部分术后患者出现PVC复发的情况，尚不清楚其复发原因，既往研究证实EAT厚度与室性心律失常的发生发展存在相关性［4-5］。但本研究样本量较小，EAT厚度通过心脏彩超进行评估，未对PVC的来源进行分类。

本研究以CMR作为测量EAT厚度的工具，因为CMR作为测量脂肪组织金标准的检查，在测量EAT厚度方面优于心脏彩超、心脏CTA，且CMR具有测量图像清晰、部位多、无创、无辐射、准确度好的优点［7］。本研究基于CMR测量的EAT厚度与特发性RVOTPVCs射频消融术后复发相关。

目前特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发患者中EAT厚度增加的病理生理机制尚不明确，但就目前的研究而言，EAT有助于频发PVC的进展。与其他内脏脂肪组织相比，EAT具有更高的吸收和分泌游离脂肪酸的能力，同时游离脂肪酸也被证明与室性心律失常有关［11-12］。因此，可以认为EAT可通过提高游离脂肪酸水平增加室性心律失常发生的风险。不仅如此，有研究已经观察到心肌梗死患者室性心律失常患病率与血清游离脂肪酸水平呈正相关［13］。考虑到EAT与心肌细胞在解剖位置上的关系，EAT产生的游离脂肪酸可能是室性心律失常发生率较高的原因之一。虽然缺血心肌细胞中游离脂肪酸水平升高可能导致心律失常的确切机制尚不清楚，但游离脂肪酸可能影响起源于心外膜的室性心律失常和起源于心内膜的室性心律失常［5］。Wu等［14］在50例收缩期心力衰竭患者中证实了EAT与室性颤动、室性心动过速发展之间的关联。有研究认为，EAT和室性心律失常与脂肪细胞相关，即脂肪瘤化生可浸润梗死心肌，促进瘢痕区再生，从而引起室性心律失常的发生发展［5］。另有研究认为，EAT、缝隙连接和连接蛋白重塑之间存在相关性，EAT可导致多种炎症标志物的表达，高水平的EAT可引起心肌结构和超微结构的改变可能是PVC的发生机制［15］。心肌结构损伤如晚期重构和由此产生的纤维化可能导致动作电位特征的改变，从而触发心脏PVC复发［15］。

本研究存有一定的局限性，随访期间进行了周期性的动态心电图检查，但一些患者可能遗漏了无症状的PVC发作或更严重的室性心律失常的发生。此外研究样本量和随访时间可能不足以确定研究组中室性心律失常的全部发生率。作为单中心的回顾性研究，其结论尚需多中心、大样本量来检验，同时右侧房室沟EAT厚度的增加导致特发性RVOT-PVCs射频消融术后复发的可能机制需要大量的组织学、病理生理学研究来证实。