获卵数对多囊卵巢综合征患者新鲜和冻融胚胎移植结局的影响

张杰平，王金玉，陈圆辉，张翠莲

（河南大学人民医院/河南省人民医院 生殖医学中心，河南 郑州 450003）

得益于胚胎冷冻技术和低温保存技术的发展，近年来全胚冷冻和冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）日益流行。最初仅作为预防卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生的补救措施，后来扩展到越来越多其他的适应证。既往多项研究表明，全胚冷冻策略是否优于新鲜胚胎移植（embryo transfer，ET）与获卵数有关，当获卵数低于一定值时，全胚冷冻策略或许不具优势［1-5］。但目前针对多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者这方面的研究很少。PCOS患者临床表现呈高度异质性，促排卵过程中表现为卵巢高反应者占多数，因此，以往多推荐采取全胚冷冻策略以降低OHSS的发生率，然而也有一部分PCOS患者在促排卵过程中表现为低反应和（或）慢反应。有研究认为获卵偏少的PCOS患者更适合鲜胚移植，但对于获卵数的临界值，目前尚不明确［6］。为此，本研究通过比较PCOS人群不同获卵数范围新鲜ET和全胚冷冻后首次FET的妊娠结局，探讨全胚冷冻策略在PCOS患者中获益的获卵数临界值，为临床上PCOS移植策略的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年6月至2021年6月于河南省人民医院生殖医学中心行超促排卵后首次移植的PCOS患者的临床资料。PCOS的诊断采用鹿特丹标准［7］。纳入标准：（1）20岁≤年龄≤45岁；（2）促排卵方案为促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）方案或拮抗剂方案；（3）获卵数≤20枚；（4）移植1～2枚D3胚胎；（5）纳入周期为ET或全胚冷冻后首次FET周期。排除标准：（1）染色体异常或PGT助孕周期；（2）子宫异常，如宫腔粘连、子宫内膜息肉等；（3）既往复发性流产或反复种植失败。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 （1）GnRH-a降调节方案：在月经周期第2～4天肌内注射醋酸曲普瑞林（Ipsen Pharma Biotech，注册证号H20140298）3.75 mg，30～40 d后行阴道超声和血激素水平检查，达到降调节标准［内膜厚度＜5 mm，窦卵泡直径3～5 mm；卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＜5 IU·L-1，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）＜5 IU·L-1，雌二醇（estradiol，E2）＜50 ng·L-1，孕酮（progesterone，P）＜1μg·L-1］后开始给予促性腺激素（gonadotropin，Gn）启动，或黄体期每日皮下注射醋酸曲普瑞林（Ferring Gmbh，国药准字HJ20160237）0.1 mg，连续用药16～18 d，达到降调节标准后启动Gn。结合Gn用量和天数、血激素水平及优势卵泡群直径等决定扳机时机，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020674）或者基因重组HCG（默克雪兰诺，注册证号S20110045）4 000～10 000 IU诱发排卵，33～38 h后取卵。（2）拮抗剂方案：月经第2～4天启动Gn，当有≥1个卵泡直径≥12 mm或血LH≥10 IU·L-1或E2≥600 ng·L-1时，每日加用GnRH拮抗剂醋酸西曲瑞克（默克雪兰诺，注册证号H20140476）皮下注射0.25 mg至扳机日。扳机可选择单用HCG或HCG联合短效GnRH-a 0.2 mg双扳机，余同上。

1.2.2 胚胎移植和黄体支持 根据患者HCG日的血激素水平、内膜厚度等行新鲜ET或全胚冷冻。行新鲜ET的患者于取卵术后72 h移植1～2枚D3卵裂期胚胎。行全胚冷冻的患者FET周期采用激素替代方案准备内膜：月经周期或药物撤退性出血的第2～4天开始口服戊酸雌二醇片（拜耳，注册证号H20160679）每天4～6 mg，根据内膜厚度调整剂量，最大剂量为8 mg，共使用11～20 d。尽量使内膜≥8 mm时，每天口服地屈孕酮片（荷兰苏威制药，注册证号H20170221）20 mg，联合黄体酮缓释凝胶（默克雪兰诺，注册证号H20140552）90 mg阴道给药转化内膜，于转化第4天移植1～2枚D3胚胎。黄体支持：新鲜ET周期从取卵日开始，FET周期于内膜转化日开始，均采用每日地屈孕酮20 mg口服联合黄体酮缓释凝胶90 mg阴道给药。

1.3 观察指标及计算标准 移植后4周行超声检查，若提示宫腔内外有妊娠囊，则诊断为临床妊娠；孕12周以内的流产诊断为早期流产。临床妊娠率为临床妊娠例数占总移植例数的百分数；早期流产率为早期流产例数占临床妊娠总例数的百分数。

1.4 统计学处理 以获卵数为横坐标，临床妊娠率为纵坐标，描绘新鲜ET和FET周期的散点图，根据散点图生成趋势线。结合趋势线，按获卵数对患者进行分组。数据分析采用SPSS 26.0软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验进行组间数据的比较；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较。采用多因素logistic回归分析评估移植策略对妊娠结局的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的分组和一般情况 共纳入符合标准的PCOS患者1 857例。图1表示临床妊娠率与获卵数的关系，由趋势线方程得知，ET组临床妊娠率对获卵数的拐点为12.86。参考趋势线，将纳入患者按获卵数分为A组（获卵≤6枚，403例）、B组（获卵7～12枚，870例）和C组（获卵13～20枚，584例）。3组新鲜ET和FET周期的女方年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、不孕年限、不孕类型、基础FSH、基础窦卵泡个数（antral follicle counting，AFC）和抗苗勒管激素（antimullerian hormone，AMH）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～3。

图1 临床妊娠率对获卵数的散点图

表1 A组患者的一般情况

表2 B组患者的一般情况

表3 C组患者的一般情况

2.2 患者的周期特征及临床结局 A组患者两种移 植策略的Gn总剂量差异无统计学意义（P＞0.05），B、C组患者新鲜ET周期的Gn剂量高于FET，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者新鲜ET周期的扳机日子宫内膜厚度大于FET，差异有统计学意义（P＜0.05），而A、C组新鲜ET与FET扳机日的子宫内膜厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～6。A、B组新鲜ET与FET的临床妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05），C组患者FET周期的临床妊娠率高于新鲜ET（P＜0.05）；3组患者接受不同移植策略的中重度OHSS发生率、异位妊娠率以及早期流产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7～9。

表4 A组患者的周期特征

表5 B组患者的周期特征

表6 C组患者的周期特征

表7 A组患者的妊娠结局指标（%）

表8 B组患者的妊娠结局指标（%）

表9 C组患者的妊娠结局指标（%）

2.3 多因素logistic回归分析移植策略与临床妊娠率的相关性 对于C组患者，在校正了BMI、基础FSH、AFC、原发性不孕比率、Gn总量、平均移植胚胎数后，发现移植策略和临床妊娠率具有相关性。相较于新鲜ET，C组患者行全胚冷冻-FET的临床妊娠率更高（OR＝1.53，95% CI：1.03～2.27，P＝0.033）。

3 讨论

PCOS在育龄期女性中的发生率为5% ～10%，特点为稀发排卵或无排卵、高雄激素体征或高雄激素血症、B超下卵巢呈多囊样改变［8-9］。75%的PCOS患者存在无排卵性不孕，往往要借助于促排卵药物以实现妊娠［10］。由于临床表现的异质性，改善PCOS患者的临床结局需要个体化的治疗。

全胚冷冻是人类辅助生殖技术的一大进步，为临床医生和患者提供了更多的选择。近几年越来越多的研究认为移植策略的选择应取决于卵巢反应性，全胚冷冻策略在获卵偏多的患者中可取得更高的妊娠率和活产率，而在获卵偏少的中低反应人群中却无明显优势［2-3，11］。Roque等［4］将正常反应人群分为获卵4～9枚和10～15枚两组，分别比较不同移植策略的妊娠结局，发现在获卵10～15枚组中，全胚冷冻-FET的胚胎着床率和持续妊娠率均高于新鲜ET，而在获卵4～9枚组中，两种移植策略的临床结局差异无统计学意义。这些研究虽然证实了全胚冷冻获益与否与获卵数相关，但得出的获卵数临界值并不一致，也并非针对PCOS患者。考虑到PCOS人群的特殊性，是否也可以参考获卵数来选择更优的移植策略呢？何晓霞等［6］比较了获卵＜15枚的PCOS患者两种移植策略的临床结局，发现行新鲜ET策略的患者累积活产率更高，然而该研究仅将所有的低获卵数患者进行比较，未进行分层分析，进一步探讨获卵临界值。本研究结合趋势线进行分组，回顾性分析获卵≤20枚的PCOS患者不同获卵数区间两种移植策略临床结局，结果发现，获卵≤6枚和7～12枚组患者新鲜ET与FET的临床妊娠率无明显差异，而获卵数13～20枚患者全胚冷冻后首次FET的临床妊娠率高于新鲜ET；对于中重度OHSS发生率、异位妊娠率和早期流产率各组差异无统计学意义。本研究表明，PCOS患者全胚冷冻策略获益的获卵数最小值为13枚，应根据患者的个体差异选择不同的移植策略。

对于鲜胚移植策略，既往研究多认为适当的范围内的获卵数可以取得理想的妊娠结局，获卵过少或过多均对患者无明显益处［12-13］。而对于全胚冷冻策略，一项纳入20 687个全胚冷冻后首次FET周期的研究发现，FET周期的活产率与获卵数呈正相关［14］。本研究显示，随着获卵数的增加，PCOS患者新鲜ET组的临床妊娠率先升高后下降，而全胚冷冻后FET组的妊娠率持续升高，这与先前研究的结果是一致的。获卵数超过一定值后ET周期的妊娠率不再升高的原因可能是过多的获卵数导致雌孕激素水平过高，降低了子宫内膜的容受性［15-16］。而FET周期不伴随促排卵过程中超生理水平的激素对内膜容受性的负面影响，足够的获卵数又降低了无可利用胚胎的风险，因此，一定范围内临床妊娠率随着获卵数增加而持续升高。然而数据也表明随着获卵数进一步增高，FET周期临床妊娠率增幅减缓。有研究表明，对于PCOS患者，预测OHSS的最佳截止点的获卵数25.5个［17］。过多的获卵数会增加OHSS发生的风险，因此，即使进行全胚冷冻，在临床中也应尽量将PCOS患者的获卵数控制在合适范围内，可获得理想的妊娠结局，同时避免OHSS的发生。

综上所述，对于PCOS患者，获卵数≤12枚时可根据具体情况考虑新鲜ET或全胚冷冻后FET，当获卵≥13枚时尽可能选择全胚冷冻，择期行FET。但由于本研究样本量较小，且并未涉及移植囊胚的患者，因此，研究结果可能并不具有普适性。考虑到PCOS人群个体差异大，未来仍需多中心大样本的前瞻性研究，并进一步细分人群，将对PCOS患者移植策略的选择更具指导意义。