光棒辅助气管内插管在急诊困难气道患者中的应用效果

韩洪跃

江苏省宿迁市洋河第一医院麻醉科，江苏宿迁 223800

气管内插管是心肺复苏急救中的重要环节，也是急危重患者维持气道和呼吸治疗的重要手段，目前在基层医院实施气管内插管操作，还是以普通喉镜经口明视为主要插管方式，但困难气道的存在，是对能否快速控制气道从而挽救患者生命的一个严峻挑战[1]。本研究旨在探讨一种易于推广的气道工具——光棒在困难气道急救时气管内插管的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年6月洋河第一医院收治的40 例困难气道患者急诊气管内插管的临床资料，按照气管内插管方法分为光棒辅助组（n=20）和普通喉镜组（n=20）。光棒辅助组中，男11例，女9 例；年龄19～81 岁，平均（51.0±19.8）岁；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[2]Ⅴ级。普通喉镜组中，男14 例，女6 例；年龄21～86岁，平均（53.8±20.6）岁；ASA 分级Ⅴ级。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①病态肥胖（体重指数＞40 kg/m2）；②小口（张口度＜3.0 cm）；③龅牙、短颈、小下颌（甲颏间距＜6.0 cm）； ④强直性脊柱炎、 颈椎骨折 （颈后仰度＜80°）；⑤口腔内明显活动性出血。本研究经过洋河第一医院伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 插管方法

所有病例的气管内插管操作，均由麻醉科同一位具有丰富、熟练操作经验的高年资主治医师完成。两组病例均为经口路径气管内插管，记录光棒棒体或喉镜片放入口中到确认插管成功的时间为插管时间。试插二次未成功者则变更气管内插管方式。

光棒辅助组采用光棒（驼人Light-adjustable）引导盲探气管内插管。操作者戴无菌手套，评估病人后将光棒适当塑形，折弯长度以门齿至甲状软骨的垂直距离为宜，折弯角度在70°～90°。光棒的棒体前1/3段使用灭菌石蜡油润滑，选择合适型号气管导管，上端固定于定位塞，前端超过光棒体末端约1.5～2.5 cm，检查气管导管套囊无漏气，抽空润滑备用。放置牙垫于左侧磨牙部位，轻提下颌，右侧口角置入光棒，当桔红色光斑照亮梨状隐窝后轻退少许并向正中旋转，缓慢调整光棒插入的角度和深度，仔细观察当光斑最亮点显示于环甲膜正下方时固定光棒，左手于定位塞处轻旋气管导管，向前无阻力推进约5～6 cm，同时将光棒向胸前方向撤出，调整导管深度在门齿处约22～24 cm，听诊位置正确，气囊充气固定即完成气管内插管操作。若光棒辅助气管内插管首次失败，需要立即退出光棒，再次评估患者的气道解剖，调整光棒棒体前端的折弯长度或角度进行重新塑形，可以显著提高第二次气管内插管的成功率。

普通喉镜组采用 “Macintosh” 喉镜明视气管内插管，选用合适型号喉镜片置于会厌谷处，上提寻找声门裂隙。若口腔内存在明显活动性出血，需要使用吸引器进行持续吸引。若声门显示不清者，可将环状软骨轻轻下压，以提高声门显露率。必要时可将气管导管前端折弯呈“J”形状，沿会厌正中路径进行试插。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的插管成功率（第一次成功率、第二次成功率、总成功率）；观察两组患者的插管时间（第一次时间、第二次时间、平均时间）；观察两组患者的并发症情况，包括血氧饱和度 （oxygen saturation，SpO2）＜90%、牙齿损伤、咽喉黏膜损伤。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管成功率的比较

光棒辅助组患者的第一次成功率、 第二次成功率、总成功率均高于普通喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）

表1 两组患者插管成功率的比较[n（%）]

2.2 两组患者插管时间的比较

光棒辅助组患者的第一次时间、第二次时间、平均时间均短于普通喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者插管时间的比较（s，±s）

表2 两组患者插管时间的比较（s，±s）

组别 第一次时间 第二次时间 平均时间光棒辅助组（n=20）普通喉镜组（n=20）t 值P 值11.45±2.01 40.55±10.42 12.263＜0.05 17.57±5.68 49.60±6.04 11.016＜0.05 17.60±9.30 65.35±25.58 7.844＜0.05

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

光棒辅助组患者的并发症总发生率低于普通喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

在临床麻醉工作中，困难气道是每个麻醉医生必须努力解决的一个重要问题，时间就是生命，能否快速建立气道有时对病情的转归起着决定性作用。随着可视化技术的成熟推广，困难气道有了完备的应急预案，但在基层医院，由于条件的限制可视化技术常常难以普及，普通喉镜暴露声门困难后插管失败容易出现严重并发症，甚至失去生命[3]。为此寻求一个简单经济的困难气道工具有其实用性和必要性。美国麻醉医师协会困难气道管理指南中显示，光棒辅助气管内插管是困难气道的插管方法之一[4]。中华医学会麻醉学分会也推荐该方法为困难气道使用技术[5]。

光棒是一根带有光源并且可以较好塑形的光导管芯，光源位于后端手柄中，前端棒体可以简单拆卸。在临床使用中，主要是利用患者颈部软组织容易透过光线的原理[6-7]，根据光斑的部位和亮度判断气管导管的位置，从而在盲探下完成气管内插管。目前临床上有较多的关于光棒辅助气管内插管成功的实践报道，论证了光棒辅助气管内插管具有简单迅速、成功率高，血流动力学影响小的特点，是解决困难气道和急症气道的重要方法[8-9]，可以广泛用于困难气道[10-11]，包括颈椎前屈严重的强直性脊柱炎患者[12]。

本研究对急诊困难气道患者使用光棒辅助气管内插管的应用效果进行了观察，并和普通喉镜插管方式进行了比较。纳入本研究的观察病例均为邀请麻醉科会诊的急危重症患者，分布于洋河第一医院急诊科、重症监护病房内。气管内插管前均采取了简易可行的气道评估，并将颈椎骨折、口腔内明显活动性出血视为困难气道，因而增加了困难气道的样本数。由于存在部分病例抢救失败或转上级医院继续治疗的情况，气管内插管可能存在的咽痛、声音嘶哑等并发症随访困难，所以仅观察了插管即时可见的低氧血症、牙齿损伤、咽喉黏膜损伤的情况。本研究结果显示，光棒辅助组患者的第一次成功率、第二次成功率、总成功率均高于普通喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。光棒辅助组患者的第一次时间、第二次时间、平均时间均短于普通喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。光棒辅助组患者的并发症总发生率低于普通喉镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中的困难气道患者，颈椎骨折和口腔内明显活动性出血占有较大比例。光棒辅助气管内插管用于颈椎骨折患者，不需要过度后仰患者的头颈部，不需要用力上挑会厌以暴露声门，只需在自然头位下轻提下颌即可完成气管内插管操作，可最大程度保护颈椎和颈髓，避免二次损伤，与普通喉镜插管相比较增加了安全性[13]。在口腔内存在明显活动性出血患者，普通喉镜直视下视野模糊不清，即使在吸引器持续吸引下有时声门的暴露也显得比较困难，此时选择光棒辅助气管内插管操作，可以不受口腔内出血的影响[14-15]，在快速建立气道方面显得尤为可贵。

光棒辅助气管内插管成功的前提是插管前需要进行合适的塑形。折弯的长度以门齿至甲状软骨的垂直距离为宜，折弯过长容易误入食道，折弯过短则不能靠近声门裂隙，成人一般多为5～7 cm；折弯的角度在70°～90°[16-17]，喉头越高折弯角度越大；棒体前端一般距离气管导管末端约（2.0±0.5）cm，不能超过Murphy 孔以避免插管时棒体前移造成气道黏膜损伤。光棒辅助气管内插管成功的最主要因素在于颈部皮肤的厚薄[18]，环甲膜正下方是否能显示出清晰的桔红色光斑甚为关键。本研究结果显示，光棒辅助组首次气管内插管失败了7 例，判断失败的原因可能为光棒前端折弯的长度或角度与气道解剖上存在差异，在第二次气管内插管前进行了重新调整，其中6 例顺利完成了气管内插管操作，其中1 例因为颈前存在明显增厚疤痕导致光斑显露困难，不能有效引导气管插管方向，后在ICU 进行了气管切开。普通喉镜组两次插管失败的10 例患者，在更改为光棒辅助气管内插管方法后均获得成功。

光棒辅助气管内插管在医患隔离及院感防控方面也具有独特的优势。光棒辅助气管内插管时，操作者远离患者口腔，可有效避免血液、分泌物因呛咳飞溅至颜面部或者进入眼睛的可能。气管内插管操作时光棒位于气管导管内，不直接与患者气道内组织接触，插管完成后清洗消毒简单方便，采用含氯消毒液浸泡或低温等离子消毒，未见光衰减。目前市场上光棒品牌众多，价格低廉,其操作手法简便易学，携带方便[19]。近年来有厂家推出了可一次性使用的光棒棒体，出厂灭菌包装，规避了患者之间的交叉感染，对类似于新冠疫情的高危人群有较好的应用前景。

光棒辅助气管内插管由于是盲探插管，也有其局限性。在操作时要注意手法轻柔不可野蛮暴力，润滑步骤不可缺少，推荐使用合适型号的加强型气管导管，导管前端柔软可以减轻对气道黏膜的损伤和刺激。采用先照亮梨状隐窝再后退旋转至正中的手法，可以减少会厌较大者误入会厌谷的概率。对颈前皮肤较厚或存在瘢痕增生导致光斑不能良好透过的患者，要及时更改插管方式。对部分存在反射的患者，左侧磨牙位置放置牙垫不可忽视，可以有效避免手指咬伤。

综上所述，与普通喉镜气管内插管方法比较，急诊抢救治疗中遇到困难气道，光棒辅助气管内插管方法具有经济易学、用时短、成功率高、损伤小的优势，有临床推广使用价值。