改良Hardinge入路骨水泥型假体人工股骨头置换术临床疗效分析

张 敏 孙 钰 李 立 陈 刚 朱友森

1.扬州大学附属扬州市江都人民医院骨科，江苏扬州 225000；2.江苏省苏北人民医院关节外科，江苏扬州 225000

目前人工股骨头置换术是治疗老年股骨颈骨折的主要方案，这其中仍以传统后外侧入路非骨水泥型假体使用较为广泛，但该方案的不足之处在于诸如假体脱位、假体周围骨折、假体松动下沉等并发症发生率仍相对较高[1]。改良Hardinge 入路可以减小手术切口，通过原位缝合臀中肌前束及臀小肌维持前方稳定性及有效保护后侧肌群及软组织从而降低假体脱位风险。骨水泥假体术后假体周围骨折及假体松动下沉等并发症发生率较非骨水泥型假体低[2-5]，更适合于骨质疏松的老年患者[6]，且并不明显增加患者死亡率[7]。本研究在实践中发现改良Hardinge 入路结合骨水泥假体的方案具有一定优势，能够为老年股骨颈骨折的治疗提供新的选择。为进一步明确上述的结论，本研究进行了回顾性分析，观察改良Hardinge 入路骨水泥型假体人工股骨头置换术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年1月因股骨颈骨折在扬州市江都人民医院骨科行人工股骨头置换的108 例老年患者的临床资料，按照手术方式分为观察组（45 例）与对照组（63 例）。观察组中，男13 例，女32 例；年龄65～95 岁，平均（76.29±7.40）岁。对照组中，男23 例，女40 例；年龄65～92 岁，平均（77.37±7.32）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较

股骨颈骨折Garden[9]分型标准：Ⅰ型，不完全骨折；Ⅱ型，完全骨折，骨折断端无移位；Ⅲ型，完全骨折，骨折断端部分移位；Ⅳ型，骨折断端完全移位。美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；Ⅱ级，除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；Ⅲ级，并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动；Ⅳ级，并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；Ⅴ级，无论手术与否，生命难以维持24 h 的濒死患者；Ⅵ级，确证为脑死亡。

纳入标准：①新鲜股骨颈骨折（受伤到手术时间≤3 周）；②年龄≥65 岁，伤前能自主行走；③ASA[8]分级≤Ⅳ级；④股骨颈骨折Garden[9]分型Ⅲ～Ⅳ型；⑤术后随访超过12 个月。排除标准：①髋关节畸形及内外旋转活动受限者；②合并风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等免疫系统疾病影响软组织及关节活动者；③病理性骨折；④存在影响下肢活动的其他关节疾病，如膝、踝骨性关节炎。本研究获得扬州大学附属扬州市江都人民医院医学伦理委员会批准（扬江人医K-2018-006）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 观察组采用改良Hardinge 入路骨水泥假体：采用全身麻醉，患者健侧卧位，上身纵轴与手术台平行，骨盆冠状面垂直于手术台。患者取健侧卧位，切口以大转子为中心，纵向长10～12 cm，切开阔筋膜后，牵开臀大肌，外旋患肢向前方分离显露大转子，于大转子尖端前缘，骨膜下切开臀中肌前1/3，缝合标记肌腱止点后向上分离肌瓣。外展、外旋患肢显露前方关节囊，切除前方关节囊，暴露股骨颈断端，两把霍曼拉钩分别在上下保护股骨颈后方组织，摆锯截除股骨颈后取出股骨头。将患肢伸入手术台旁的无菌袋中并维持患肢屈膝、内收、外旋位，使用霍曼拉钩充分暴露股骨近端，行股骨近端开口、扩髓，调制骨水泥（PALACOSR+G，Heraeus，德国），生理盐水脉冲冲洗髓腔，置入髓腔塞，干纱布置入干燥髓腔，注入骨水泥的同时吸引管吸出髓腔渗出的液体，并加压骨水泥使其在髓腔内弥散均匀，后插入股骨假体柄（北京爱康宜诚，生产批号：20153461286）并维持其稳定，同时将溢出骨水泥刮除，等待骨水泥固化后安装合适的双动头，复位人工关节。各方向活动髋关节，评估假体松紧合适及无脱位后再次脉冲冲洗切口，常规留置切口引流管，逐层缝合，强调臀中肌、臀小肌均要求原位缝合。

对照组采用后外侧入路生物型假体：采用全身麻醉，患者健侧卧位，上身纵轴与手术台平行，骨盆冠状面垂直于手术台。患者取健侧卧位以大转子后缘为中心，切口长11～12 cm，臀大肌下端沿肌纤维方向钝性分离，在臀大肌附于阔筋膜处将阔筋膜向远端纵向切开充分暴露大转子后缘，牵开臀中肌等，切断梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌等短外旋肌群，切开关节囊，显露股骨颈断端，霍曼拉钩保护股骨颈周围软组织，摆锯截骨、取出股骨头，患肢屈曲、内收、内旋位扩髓后置入生物型股骨假体柄（北京爱康宜诚，生产批号：20143461320），安装合适的双动头，复位人工关节，评估假体松紧合适及无脱位后脉冲冲洗切口，常规留置引流管，缝合关节囊后逐层缝合切口。

1.2.2 术后处理 麻醉清醒后进行踝泵及股四头肌功能锻炼，穿戴弹力袜，术后第2 天可开始屈髋、直腿抬高活动，如血小板及凝血指标无明显异常，常规进行抗凝治疗，术后48 h 内拔除引流管并复查X 片评估假体位置情况，术后2 d 可在陪护人员看护下由助行器辅助下地进行负重及行走练习，功能锻炼掌握因人而异，循序渐进的原则。术后常规口服钙尔奇（惠氏制药，国药准字H10950029），600 mg，1 次/d；阿法骨化醇软胶囊（双鹤药业，国药准字H20074109），0.5 μg，1次/d，抗骨质疏松治疗，术后定期随访12 个月以上。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的切口长度、 住院及手术时间、术前及术后血红蛋白量（hemoglobin，Hb）、输血率、术后引流量、术后并发症及术后髋关节功能。术后并发症主要包括假体周围骨折、假体脱位、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、谵妄。术后髋关节功能评价采用Harris髋关节功能评分[10]，满分100 分，≥90 分为优良，80～＜90 分为较好，70～＜80 分为尚可，＜70 分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布的采用[Q3（Q1）]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及相关指标的比较

观察组手术时间长于对照组，观察组切口长度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的输血率、术后引流量、住院时间、术前时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术及相关指标的比较

2.2 两组患者术后Harris 膝关节功能评分的比较

观察组患者术后1 个月Harris 膝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后6 个月Harris 膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后6 个月Harris 膝关节功能评分高于本组术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后Harris 膝关节功能评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后Harris 膝关节功能评分的比较（分，±s）

组别 例数 术后1 个月 术后6 个月 t 值 P 值观察组对照组t 值P 值45 63 84.78±2.86 81.67±4.83 4.188＜0.001 86.80±3.76 85.52±4.99 1.515 0.133 12.858 17.982＜0.001＜0.001

2.3 两组患者入院及术后Hb 的比较

两组患者入院Hb、术后7、14 d 的Hb 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后7、14 d 的Hb低于本组入院时，术后14 d 的Hb 高于本组术后7 d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者入院及术后Hb 的比较（g/L，±s）

表4 两组患者入院及术后Hb 的比较（g/L，±s）

组别 入院时 术后7 天 术后14 天 t 入院与术后P 入院与术后t 入院与术后P 入院与术后t 术后第7 天与P 术后第7 天与第7 天比较值 第7 天比较值第14 天比较值第14 天比较值第14 天比较值第14 天比较值观察组（n=45）对照组（n=63）t 值P 值119.82±10.22 119.25±13.03 0.244 0.808 95.53±13.68 93.98±12.87 0.601 0.549 102.60±13.21 99.92±11.36 1.128 0.262 14.580 19.387＜0.001＜0.001 10.729 16.705＜0.001＜0.001 8.149 9.015＜0.001＜0.001

2.4 两组患者并发症发生情况的比较

两组患者的假体周围骨折、假体脱位、下肢深静脉血栓、肺部感染、谵妄等各并发症发生率及总发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组中发生假体周围骨折及假体脱位各1 例（表5，图1、2）。

图1 假体周围骨折患者X 线检查结果

表5 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

人工股骨头置换术是治疗老年移位股骨颈骨折的主要方案之一，且目前国内外对骨水泥型和非骨水泥型两种假体的选择仍存在争议[13]。英国国家康复学会（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）[14]建议对人工股骨头置换手术最好采用骨水泥型假体进行置换。Kristensen 等[15]研究认为治疗老年髋部骨折患者时不应使用非骨水泥半髋关节置换术，因为这增加了再次手术的风险。Jn 等[16]研究发现骨水泥假体的十年生存率高于非骨水泥组，包括年轻患者和老年患者在内的所有年龄组都有类似的趋势。尽管有令人信服的数据显示骨水泥在老年人群中表现最好，但非骨水泥假体的应用在世界上大部分地区都很流行[13]。其中骨水泥植入综合征（bone cement implan-tation syndrome，BCIS）[17]是诸多临床医生对骨水泥使用有所忌惮的重要因素。但Tan 等[18]回顾性研究发现，骨水泥假体人工髋关节置换的死亡率与患者ASA分级明显正相关，对合并多发性疾病患者应慎重使用骨水泥。与此同时，Ekman 等[19]研究表明，在髋部骨折人工关节置换术中，骨水泥固定仍然是一种安全的选择，尤其是随着现代骨水泥技术[20]的不断改进，长期以来骨水泥固定的髋关节置换的高死亡率与基础疾病有关，而不是骨水泥植入综合征。国内外均有相关研究报道[5，21]使用骨水泥组与非骨水泥组患者在围手术期及术后的死亡率无显著差异。

图2 假体脱位患者X 线检查结果

本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组（P＜0.05），考虑到骨水泥的平均凝固硬化时间为10～13 min[22]，观察组手术时间的延长主要是术中等待骨水泥固化的时间。本研究结果显示，两组患者入院、术后7、14 d 的Hb 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的输血率、术后引流量、住院时间、术前时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Li 等[7]一项meta分析同样发现非骨水泥型及骨水泥型假体术中出血量无明显差异。观察组术中通过严密缝合臀中肌前束、阔筋膜张肌后不影响外展功能及前方稳定性，同时避免对后方组织的损伤。观察组患者术后1 个月的Harris 膝关节功能评分较对照组高 （P＜0.05），提示观察组髋关节功能可以更早恢复。Barenius 等[23]的一项随机对照研究同样指出使用骨水泥假体柄的患者在Harris 髋关节功能评分、短肌骨骼功能评估评分和EuroQol 健康指数量表评估中早期功能较非骨水泥假体好。本研究结果显示，两组患者在假体周围骨折、假体脱位、下肢深静脉血栓、肺部感染、谵妄等各并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示观察组并不明显增加患者并发症的发生。并且诸多文献报道[3，7，24-25]骨水泥假体的使用可降低假体周围骨折的发生，改良Hardinge 入路较传统后外侧入路假体脱位的发生率更低[26-27]。

综上所述，改良Hardinge 入路骨水泥型假体人工股骨头置换术具有手术切口小，髋关节功能早期改善快等优点，能够为老年股骨颈骨折的治疗提供新的选择。