嗜酸性蜂窝织炎1例

冉德琳 周桂芝 王广进

（山东第一医科大学附属皮肤病医院，山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所，山东 济南 250022）

1 临床资料

患者男，34岁，因右前臂、双下肢肿胀性斑块伴瘙痒1月于2020年12月4日就诊于我院。患者1月前无明显诱因于右前臂、双下肢出现大小不一红色斑块，时有瘙痒，无发热、关节疼痛、口腔溃疡。就诊于当地医院，诊断为湿疹，给予糖皮质激素及抗组胺药物等系统治疗有效，皮损逐渐消退，停药后皮疹出现反复，遂来我院就诊。自发病以来，神志清、精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体力及体重无明显变化。既往史、个人史、家族史均无特殊。

体格检查：一般情况正常，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：右前臂、左股部下三分之一处、右小腿屈侧见散在肤色、淡褐色肿胀性斑块，局部皮温高，无压痛，未见丘疹、水疱、脓疱、鳞屑、糜烂、溃疡等（图1）。

图1 嗜酸性蜂窝织炎患者临床表现

实验室检查：血常规示白细胞 10.24×109/L（参考值4-10×109/L，下同），嗜酸性粒细胞比例28.8% （0.5%～5%），嗜酸性粒细胞绝对值2.95×109/L（0.005-0.05×109/L）；尿常规、C反应蛋白、血沉、肝功肾功、血糖血脂、电解质、免疫球蛋白+补体、男性肿瘤标记物均未见明显异常。皮损组织免疫病理检查（右上肢）：表皮大致正常，真皮浅深层血管周围及胶原间、脂肪层嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，见火焰现象（图2）。DIF：表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性。

图2 嗜酸性蜂窝织炎患者右前臂皮损组织病理

诊断：嗜酸性蜂窝织炎。治疗：因患者拒绝应用糖皮质激素，给予雷公藤多苷、沙利度胺、复方甘草酸苷片、非索非那定片系统治疗，嘱患者两周后复诊，患者未来复诊。2021年3月24日电话随访，患者述原有皮损均已消退，无新发皮损，但原皮损处仍有瘙痒感。

2 讨论

嗜酸性蜂窝织炎最早于1971年由George Wells报道，故又称Wells综合征［1］。目前国内外报道多例，临床表现以浸润性红斑多见，斑块、结节、风团、水疱、血疱、肉芽肿样等也是常见表现形式，该病多见于成人，儿童及新生儿相对少见，目前尚未发现其发病有种族或性别差异［2-5］。

目前病因尚不完全清楚，现认为是Th1/Th2细胞失衡的易感个体受到外源性和内源性抗原刺激而发生的IV型超敏反应，循环的Th2细胞可能与产生IL-5有关，IL-5刺激嗜酸性粒细胞脱颗粒［6］，通过毒性颗粒的作用，嗜酸性粒细胞具有促炎活性。Wells综合征与嗜酸性肉芽肿伴多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）之间似乎有密切关系，有病例报告显示，Wells综合征可以发展成EGPA，提示这两种疾病可能源于相同的发病过程，但目前为止，Wells综合征是一种独立的疾病还是作为EGPA一种前驱症状仍需要观察讨论［7］。该病常见的诱发因素包括感染、节肢动物咬伤、接触刺激、恶性肿瘤、血液学和骨髓增生性疾病、药物和疫苗接种等［2，3，8］。Nacaroglu HT等学者最先报道一例因纹身引起的Wells综合征，其中使纹身颜色加深的成分对苯二胺在斑贴试验中呈现强阳性，因此建立起接触致敏与Wells综合征之间的关联性。后陆续报道接种流感疫苗或破伤风疫苗后发生此病的案例，乙汞硫水杨酸钠是一种防腐剂，常用于疫苗制作中，一例接种破伤风疫苗的Wells患者，其乙汞硫水杨酸钠皮肤试验呈阳性［8-9］，这进一步佐证了Wells综合征本质是IV型超敏反应的论点。Wells综合征的病理表现比较有特点，早期急性期（约发病2～3d）常有表皮下水肿，真皮层嗜酸性粒细胞增多。进展期（通常1～3周），真皮中嗜酸性粒细胞脱颗粒，这些毒性脱颗粒产物导致胶原纤维的局限性变性，变性的胶原纤维束与嗜酸粒细胞脱颗粒形成特有的“火焰样”浸润，但无血管炎迹象。消退期（约2～8周时），巨噬细胞进入组织形成肉芽肿性浸润，最终导致组织嗜酸性粒细胞增多［2］。

临床诊疗中根据病史、皮损表现、外周血嗜酸性粒细胞水平及特征性病理表现可做出诊断。目前治疗方面尚无统一指南，可选用糖皮质激素口服及外用，环孢素、甲氨蝶呤、氨苯砜、雷公藤多苷、沙利度胺等也有较好的疗效。随着生物制剂时代的来临，针对该病的治疗有新的进展，其中抗人肿瘤坏死因子单克隆抗体阿达木单抗已被报道用于该病的治疗，但该药物亦被报道有诱发Wells综合征的风险，因此应用时应谨慎评估，加强监测［10］。贝那利珠单抗（benralizumab）是批准应用于严重嗜酸性粒细胞哮喘的新药物，可直接结合嗜酸性细胞中的白介素5受体α，吸引自然杀伤细胞通过细胞凋亡诱导嗜酸性粒细胞快速耗减。Blomberg M 报道一例应用benralizumab治疗复发性嗜酸性蜂窝织炎患者，外周血嗜酸性粒细胞显著下降，皮损均消退，随访数月病情未再反复［11］，临床疗效显著。

本例患者发病前无明显诱因，否认虫咬可能，否认寄生虫感染、自身免疫性疾病及肿瘤病史，且本次就诊肿瘤指标检查结果无异常，同时不伴随系统症状，因拒绝使用糖皮质激素，给予雷公藤多苷、沙利度胺联合抗组胺药物治疗效果可，目前仍在随访中。因Wells综合征临床表现的多样性，仅靠皮损表现难以诊断，应详细询问病史，包括疫苗接种史，寻找可能诱发因素，同时结合实验室及病理学检查结果，综合分析后做出合理诊断。针对反复发作的患者，在糖皮质激素、免疫抑制剂等常规药物治疗不佳时，可考虑应用生物制剂，如阿达木单抗及贝那利珠单抗，但由于目前关于生物制剂治疗该病的临床资料较少，潜在的风险和可能的不良反应尚无定论，因此应用前应将这部分信息告知患者，并做好随访工作。