多发性硬下疳合并二期梅毒1例

赵文军，王 坤，黄池清，陈文颖

（金华市第五医院皮肤科，浙江 金华 321000）

1 临床资料

患者男，27岁。阴茎反复多发溃疡3月，手足红斑2周。患者3月前阴茎底侧出现一黄豆大圆形溃疡，无明显自觉症状，来我院就诊，查梅毒血清、抗体HSV及HIV血清抗体均阴性，诊断为“外阴溃疡”，给予莫匹罗星软膏外用，2周后溃疡愈合。2月前阴茎系带处、阴茎体再次出现多个绿豆大溃疡，表面湿润，少量分泌物，有触压痛，来我院就诊，复查梅毒两项、单纯疱疹病毒HSV及HIV血清抗体均正常，拟诊“多发性外阴溃疡”，予“莫匹罗星软膏、复方甘草酸苷片”治疗，未见好转，后患者在当地医院继续诊疗，自述口服“消炎药”治疗（具体药物不详），疗效不佳，溃疡渐增多，增大，融合成斑块。2周前双手足出现浸润性红斑、丘疹，无瘙痒等不适，来我院复诊，再次行梅毒两项及溃疡处组织病理学检查后确诊。患者既往身体健康，未婚，发病前曾有多次无套高危性生活。否认药物过敏史、生殖器疱疹病史、吸毒史和国外旅游史。

体格检查：系统检查无特殊。皮肤科情况：阴茎冠状沟近系带处、阴茎体及阴茎根部见多个椭圆形溃疡，大小不一，条带状排列，触之软骨样硬度，触痛阳性；双手掌、足底多发大小不一的浸润性红斑、丘疹，呈圆形，部分红斑边缘有领圈样鳞屑，躯干、四肢未见皮疹（见图1、图2）。两侧腹股沟可触及多个浅表淋巴结肿大，约蚕豆大小，活动度可，压痛（见图3）。

图1 阴茎多发溃疡

图2 双手掌红斑

图3 腹股沟淋巴结彩超

辅助检查：梅毒两项检查示梅毒螺旋体抗体TPPA（+），RPR 1：32，单纯疱疹病毒HSV及HIV抗体检测均未见异常。阴茎处皮损组织病理检查示：表皮略增生，基底层液化，真皮浅层由较多淋巴细胞、浆细胞、组织细胞组成的混合炎细胞浸润，含有黏液样物质，伴血管扩张，内皮细胞肿胀（见图4a，b）。TP染色示：基底层及真皮浅层见大量梅毒螺旋体（见图5）。

图4 表皮略增生，基底层液化，真皮浅层由较多淋巴细胞、浆细胞、组织细胞组成的混合炎细胞浸润，含有黏液样物质，血管扩张，内皮细胞肿胀（HE×200）。

图5 TP染 色示：基底层及真皮浅层见大量梅毒螺旋体（DAD×200）。

诊断：多发性硬下疳合并二期梅毒。

治疗：予苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌注，每周1次，连用3次。治疗后，患者有发热（体温未测）、头晕症状，未经特殊处理，数小时后症状消失，考虑为吉一海氏反应。治疗1月后，患者溃疡愈合，皮疹消退。

2 讨论

梅毒（syphilis）是由苍白螺旋体（Treponema pallidum）引起的一种慢性、系统性性传播疾病，根据发病时间、临床表现及传染方式，可分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、神经梅毒、隐性梅毒及先天梅毒等［1］。苍白螺旋体是一种人类特异性病原体，以其侵袭性和免疫逃避性著称，临床表现源于梅毒螺旋体在组织内复制引起的局部炎症反应［2］。原发性梅毒表现为硬下疳和局部淋巴结病，硬下疳通常是原发性梅毒的首发症状，一般于暴露后（10～90）d出现（平均21天）在身体的性接触部位，并在（3～10）周内自愈［3］。典型的表现为一种孤立的、无痛的、硬结的、圆形或卵圆形浅溃疡，触诊有软骨样硬度，通常发生在龟头、冠状沟、阴唇、阴唇系带或会阴处，也可发生在口腔、直肠、阴道、乳头、眼睑等生殖器外的任何接种部位［4］。硬下疳由于合并其他细菌或疱疹病毒感染，可能是多发性、疼痛性或非典型性的［5］。硬下疳出现一到两周，单侧或双侧区域淋巴结肿大，质硬，无触痛，不化脓。

二期梅毒多在暴露后2周至6个月（平均2～12周）出现症状，可与硬下疳同时发生，或在硬下疳后8周内发生。临床表现为皮肤黏膜及系统症状，皮损形态多样，可以模仿其他任何皮肤病，因此长久以来它被称为“宏大的模仿者”或“万能模仿者”［6］。部分前驱症状明显，有低热、咽喉痛、体重减轻、肌肉酸痛及头痛等症状；皮疹常表现为玫瑰疹或斑丘疹、黏膜斑、扁平湿疣、虫蚀状脱发（4%～11%），环形或伞房花性、大疱性等。早期皮损呈对称性、泛发性、浅表性、发疹性、一过性和斑疹样，而后期通常呈多形性、鳞屑性、脓疱样或颈部色素脱失斑等，分布于面、躯干、四肢、掌跖部，以及肛门或生殖器区域，严重程度各异，随着体征和症状消退，进入潜伏期，可持续多年［7］。（1～2）年潜伏期的患者仍被认为是有传染性的，有25%的风险继发性梅毒样复发。本例患者硬下疳、二期梅毒疹共存，首次发生溃疡时，梅毒血清学检查阴性，被误诊，后再次发生多发性溃疡，合并双手足典型红斑时，最终被确诊，发病仍有先后顺序，最先出现硬下疳，随后又两次出现硬下疳。有学者认为可能与患者细胞免疫和体液免疫功能低下以及多次口服不同种类抗生素，导致不合理治疗有关，致使梅毒螺旋体未能迅速清除，故而一期梅毒持续存在；同时梅毒螺旋体在体内大量快速繁殖，进入血液导致二期梅毒疹，具体机制尚未阐明［8］。

梅毒各期的病理学表现为血管受累伴动脉内膜炎和动脉周围炎，树胶肿期为肉芽肿性炎症。在一期病变中，表皮增生，表皮突变宽和延长，溃疡表面覆盖着由纤维蛋白、坏死组织和中性粒细胞组成的渗出物，真皮浅层可见密集的淋巴细胞和浆细胞浸润，也可见组织细胞和中性粒细胞，血管内皮细胞肿胀。银染色显示在真-表皮交界处血管周围见梅毒螺旋体［9］。发生于外生殖器的硬下疳应与生殖器疱疹、软下疳、固定性药疹、白塞病、急性外阴溃疡、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别［10］。二期梅毒因其临床表现多样，组织病理学各不相同，可依据皮疹特点及梅毒血清检查鉴别，本例患者临床表现及组织病理较为典型，免疫组化染色见大量梅毒螺旋体，且伴有腹股沟淋巴结肿大，诊断明确，但患者曾多次梅毒血清学检查均阴性，被误诊，提示我们对有生殖器病变或皮疹的性活跃患者，要高度怀疑梅毒，必要时可多次检查梅毒两项。给予患者苄星青霉素系统治疗，患者拒绝使用激素预防吉一海氏反应，治疗过程发生吉一海氏反应，程度较轻，数小时后消退，未予处理，治疗1月后手足红斑及阴茎溃疡消退，目前仍在随访中。