64 排CT 增强在门静脉血栓诊断中的应用价值

扎西桑姆 卢海燕

1 西藏大学医学院 2 西藏自治区人民医院放射科 西藏拉萨 850000

门静脉血栓（Portal vein thrombosis PVT）是指门静脉主干及其分支、肠系膜上静脉或脾静脉发生血栓[1]。该病病因比较复杂，其中最主要的原因是肝硬化。西藏高原地区是乙肝肝硬化高发区，即西藏地区肝硬化伴门脉血栓患者较常见，肝硬化PVT 分期包括急性症状性和非急性症状性[2]。本研究回顾性收集我院确诊门静脉血栓患者CT 增强及临床资料，旨在观察和分析CT 增强在门静脉血栓诊断中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2021年6月我院门诊就诊并入院治疗最终抗凝治疗后复查结果或病理结果与CT增强结果符合58 例，所有患者CT 增强及临床资料完整。其中女14 例，男44 例，年龄25～83岁，平均（53.41±15.54）岁。

1.2 入选标准

研究纳入标准：①明确诊断为门静脉血栓；②患者行检查之前未接受任何治疗；③影像学资料和检查后相关治疗资料完整。研究排除标准：①患者检查之前已接受治疗；②患者既往有恶性肿瘤病史，如肝癌等；③图像质量不满足诊断要求。

1.3 检查方法

全腹部CT 增强检查：扫描范围膈顶至大腿根部；患者禁食6 小时以上，取仰卧位，采用西门子64 排多层螺旋CT(Siemens Sensation 64)机进行扫描，均采用自动管电流，管电压120 kV，层厚5mm、层间距5 mm，再进行1.5mm 薄层重建。先完成平扫，再进行动态增强扫描；通过肘前静脉注入对比剂碘普罗胺100 mL，速率3 mL/s；所有患者行三期扫描：动脉期、门脉期及延迟期分别为30、60s、300 s。后处理重建门静脉期最大密度投影（Maximum Intensity,MIP）：冠状位、矢状位。

1.4 影像分析方法及观察内容

CT 增强检查完成后，图像传至PACS 系统，后由两名资深放射科医师进行共同诊断，当有不同意见时，协商解决或请另一名高年资医生参与讨论最终达成一致意见。CT 图像观察内容包括：①明确有无血栓；②血栓分型：主干型，主干+分支型，分支型；③相对正常门静脉血栓密度改变，门静脉直径、腔内情况和动态增强表现；④血管对应肠壁厚度改变、肠管有无扩张、扩张程度、腹腔是否渗出；⑤患者肝脏CT 有无肝硬化表现。

1.5 统计分析

采用SPSS18.0 软件进行统计，计量资料用()描述，用t 检验；计数资料通过率或构成比表示，并用χ2检验，以P ＜0.05 表示为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉血栓患者入院首发症状及其原发病 见表1

表1 58 例门静脉血栓患者入院首发症状及其原发病（n，%）

2.2 PVT 患者诊断情况

最终抗凝治疗后复查结果或病理结果与CT 增强结果符合58 例，其中48 例病理结果与CT 增强结果相符，10 例经抗凝治疗后复查后符合。

2.3 CT 检查

4 例仅累及门静脉主干（6.9%），11 例同时累及门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉（19.0%），16 例仅累及肠系膜上静脉（27.6%），23 例同时累及门静脉及肠系膜上静脉（39.7%），2 例累及门静脉及脾静脉（3.4%）；2 例同时累及肠系膜上静脉及脾静脉（3.4%）。

2.4 PVT CT 表现

37 例CT 平扫相对正常静脉，血栓表现为稍高密度，CT 值平均59.4±8.97，21 例CT 平扫呈稍低密度影，CT 值平均27.7±4.60。增强后46 例呈充盈缺损影，其中32 呈不全性充盈缺损影（图1、2），14 例为完全性充盈缺损影；12 例门静脉强化程度减低。6例门脉主干增粗（图3），直径大致在18-26mm，平均21.5±2.59。

3 讨论

3.1 门静脉血栓临床症状及病因

由于PVT 患者临床症状无特异性，误诊率可达90 %[3]。本研究34 例患者以腹痛就诊（58.6%）；PVT 最终诊断主要根据影像检查。超声具有方便、经济、无辐射等特点[4,5]；但对于部分性PVT，超声灵敏度只有50%[6]，易受患者体位及腹腔胀气因素的影响，对操作员的依赖性很高，所以超声在PVT 中只适合作为患者的初始评估及随访，而不能作为PVT 确诊方法[7]。25%～30%的PVT 继发于肝硬化，本研究发现PVT 病因中肝硬化患者25 例（43.1%），该数据高于其他PVT 病因相关研究，可能是西藏高原地区是乙肝肝硬化高发区，从而导致肝硬化PVT 较多。CT 增强可初步确定PVT 原发病，鉴别肝硬化PVT 和非肝硬化PVT。

3.2 门静脉血栓CT 表现及其应用价值

CT 增强可确定血栓分型（主干型、主干+分支型、分支型），这对临床疾病的预后评估和治疗决策是不可或缺的[8]。PVT 的分类根据累及范围(局限于主干、肠系膜及脾静脉)进行分类[9]。本研究发现同时累及门静脉主干及肠系膜上静脉占39.7%，该分型占比最高，可能与门静脉结构、血流速度及患者病史长短有关。CT 增强+MIP 不仅用于诊断门静脉主干血栓，而且用于彩色多普勒超声无法评估的分支静脉血栓。

CT 平扫只能发现血栓体积较大或者累计范围较广泛的PVT。因为血栓组织成分以纤维机化组织为主，合并钙盐沉积，所以密度相对较高，CT 平扫表现为静脉高密度[10]，本研究37 例相对正常静脉呈稍高密度。研究[11]表明新鲜血栓的密度高低于陈旧血栓，本研究21 例呈稍低密度，进一步分析发现该部分患者病史时间较长，平均病程75 天，血栓直径较小，且21 例PVT 原发病均是肝硬化。少数PVT 患者CT 平扫可表现为门脉主干增粗，本研究仅6 例出现门脉主干增粗。研究表明CT 增强后PVT 大多数表现为充盈缺损影，少数表现为门静脉强化程度减低，本研究46 例患者增强后血栓均为充盈缺损影。CT 增强门静脉MIP 重建，可用于进一步确诊PVT，尤其对门静脉分支细小血栓的诊断MIP 具有更大优势。MIP 可获得高质量的门脉系统全面清晰的图像[12,13]。即CT 增强可观察静脉内血栓密度改变，再根据患者临床症状，最终初步判断是急性期还是非急性期PVT。

CT 除了发现血栓直接征象，还可评估门静脉周围脏器情况，包括肠壁改变及腹腔内渗出情况。血栓累及肠系膜静脉时，对应肠壁可增厚、水肿，周围腹腔内可见渗出，增强后肠壁强化程度减低，本研究20 例出现肠壁增厚，24 例患者出现腹腔渗出；部分肠管可扩张、积气，本研究7 例患者出现肠梗阻。

图1、2：肝硬化，CT 平扫门静脉内稍低密度影，增强后向心性充盈缺损；图3：肝硬化，CT 平扫门静脉主干增粗（直径约26mm）、门静脉密度局部增高；