胆囊结石患者胆囊收缩功能与术后排便功能的相关性分析

许前进

胆囊结石是胆道系统的常见疾病,在我国成年人中的发病率接近5%。高脂肪饮食、高脂血症、胃肠手术、肥胖、女性激素等各种因素的影响,可导致胆汁胆固醇过度饱和、胆囊收缩功能障碍、胆固醇成核异常,从而诱发胆囊结石的发生,其中胆囊收缩功能障碍被认为是主要因素［1,2］。胆囊收缩功能障碍可导致胆囊内胆固醇过饱和,胆汁淤积、浓缩,从而导致胆固醇结晶排出障碍诱发结石［3］。当前随着微创技术的发展,腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石得到了广泛的应用,具有创伤小、术中出血量少、术后并发症发生率低、利于患者术后康复等优势［4］。但是任何手术都是一种应激源,且术中麻醉、创面渗血情况、手术时间、腹腔暴露程度等均可对胃肠功能造成影响,使胃功能排空障碍,导致术后排便功能障碍［5］。有研究显示术后排便功能障碍是胆囊切除术后较为常见的并发症,发生率接近50%,可严重影响患者的身心健康［6,7］。本文具体探讨了胆囊结石患者胆囊收缩功能及术后排便功能的相关性,以预防术后排便功能障碍的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月～2018 年5 月在本院诊治的120 例胆囊结石患者作为研究对象。纳入标准：符合胆囊结石的诊断标准,手术指征明确,无明显手术禁忌；年龄20～70 岁；知情同意本研究；入院前近1 个月内未服用过影响胃肠功能的药物；医院伦理委员会批准此次研究。排除标准：合并神经、精神疾病,无法配合本研究者；合并休克等严重并发症者；合并心、肝、肾等脏器功能严重障碍者；合并胰腺炎及胆总管结石者；既往行胃肠吻合等改变上消化道连续性手术者。120 例患者中,男67 例,女53 例；年龄最小28 岁,最大69 岁,平均年龄(56.29±9.42)岁；平均体质量指数(22.19±1.83)kg/m2；平均病程(1.48±0.22)年；结石类型：单发98 例,多发22 例；合并疾病：糖尿病22 例,高血压19 例,高脂血症32 例。

1.2 手术方法 所有患者都给予腹腔镜胆囊切除术,全身麻醉(全麻),在患者脐旁行穿孔造气腹,气腹压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜下对胆囊周边组织的解剖结构进行探查,分离胆囊管、胆囊三角、胆囊动脉,将胆囊提起并切除,缝合穿刺孔。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者围手术期指标；对比手术前后胆囊收缩功能指标(空腹胆囊容积、胆囊最小剩余容积、胆囊收缩指数)变化情况；分析胆囊收缩功能指标与术后排便功能障碍发生率的相关性。

1.3.1 排便功能障碍 排便功能障碍包括腹泻、便秘,腹泻判定标准：排水样便或稀便,无腹痛症状,水样便或稀便3 个月内存在时间≥3 周,1 个月内存在时间≥1 周。便秘判定标准：3 个月累计1 个月或者1 个月累计1 周以上排硬便、块状便,存在肛门、直肠阻塞感,需人工辅助排便,存在排便不尽感。

1.3.2 胆囊收缩功能 患者术前1 d和术后1、3 个月行肝胆B 超测定胆囊收缩功能,所有操作均由同一名经验丰富超声科医师完成。患者取仰卧位深吸气后屏住呼吸,提高腹内压,记录胆囊的长径、横径、宽径及胆囊结石状况,采用椭球体积公式计算出胆囊容积,并计算胆囊收缩指数,胆囊收缩指数=1-(45 min 后胆囊容积/空腹胆囊容积)×100%。同时记录空腹胆囊容积、胆囊最小剩余容积。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验或F检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；相关性分析采用Pearson 相关性分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标 所有患者均顺利完成手术,无中转开腹患者。平均手术时间为(65.10±12.77)min,平均术中出血量为(32.89±10.48)ml,平均术后住院时间为(4.20±0.29)d。术后未发生胆瘘、发热、切口感染、胆道感染等并发症。

2.2 患者手术前后胆囊收缩功能指标变化对比 患者术前1 d 及术后1、3 个月的空腹胆囊容积对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、3 个月,患者胆囊最小剩余容积大于术前1 d,胆囊收缩指数低于术前1 d,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 120 例患者手术前后胆囊收缩功能指标变化对比()

表1 120 例患者手术前后胆囊收缩功能指标变化对比()

注：与术前1 d对比,aP＜0.05

2.3 患者术后排便功能障碍发生情况 术后1 个月,患者发生腹泻6 例,便秘6 例,排便功能障碍发生率为10.0%；术后3 个月,患者发生腹泻4 例,便秘3 例,排便功能障碍发生率为5.8%。

2.4 相关性分析 Pearson 相关性分析显示：术后1、3 个月,空腹胆囊容积与术后排便功能障碍发生率无相关性(P＞0.05)；胆囊最小剩余容积与术后排便功能障碍发生率呈正相关性(r=0.667、0.532,P＜0.05)；胆囊收缩指数与术后排便功能障碍发生率呈负相关性(r=-0.492、-0.422,P＜0.05)。见表2。

表2 患者胆囊收缩功能与术后排便功能的相关性分析

3 讨论

胆囊结石为肝胆外科的常见疾病,患者在发病早期常伴随有非特异性的腹痛或右肋下疼痛症状,随着病情的进展,可出现急性胰腺炎,严重情况下可导致患者死亡［8］。胆囊结石的发病机制被认为与胆汁胆固醇过饱和、胆囊运动功能减弱、胆固醇成核过程异常等多种因素有关。既往临床多采用开腹胆囊切除术治疗该病,虽然能缓解患者临床症状和体征,但创伤较大,患者术后恢复比较困难［9］。

腹腔镜下胆囊切除术较微创,手术成功率高,但是在术后容易出现排便功能障碍。本研究显示所有患者都顺利完成手术,无中转开腹患者,术后1、3 个月的排便功能障碍发生率为10.0%和5.8%。从机制上分析,胆囊切除术后排便改变可能与溃疡病史、急性胆囊炎、经肠道丢失胆汁酸、肠道菌群变化、抗生素应用、年龄等多种因素相关［10］。并且胆囊是促胆囊收缩素的靶器官,将其切掉后血液里的促胆囊收缩素水平快速上涨,结肠中会涌入诸多胆盐,使得胃肠道激素、神经肌肉功能均处于异常状态,从而破坏胃肠道功能。并且胆囊切除后,腹腔内可发生微粘连,患者内分泌调节改变,粪便性状也因此而变,胃肠蠕动速度变缓,胃肠缺少足够的动力,胆囊功能不复存在,故易发生便秘［11］。

胆囊结石的成因比较多,包括胆固醇或胆红素成分饱和、胆囊收缩功能异常等,其中胆囊收缩功能也是影响结石术后复发的重要因素之一。特别是胆囊收缩功能下降所致的胆汁淤积、浓缩、胆固醇结晶、胆固醇过饱和排出障碍,在胆囊结石形成中发挥重要作用［12］。本研究显示患者术前1 d 及术后1、3 个月的空腹胆囊容积对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、3 个月,患者胆囊最小剩余容积大于术前1 d,胆囊收缩指数低于术前1 d,差异均有统计学意义(P＜0.05)。从机制上分析,胆囊切除后胆囊浓缩、排空功能消失,肠内胆汁相对不足,胆汁可持续流入十二指肠,从而导致功能收缩功能下降。并且胆囊经过术中牵拉、切开及取石过程黏膜的摩擦损伤,不可避免的引起术后胆囊壁水肿、增厚、僵硬,从而影响排空功能。而随着术后恢复时间的延长,胆囊炎症水肿对胆囊收缩运动的影响也随之减轻,胆囊的收缩功能逐渐恢复正常。在手术预防中,要尽量减少对腹腔的干扰,减少腹腔粘连［13］。

随着手术技巧的熟练及手术器械的进步,腹腔镜下胆囊切除术后排便功能障碍的发生率逐渐减少,但是依然存在［14］。本研究Pearson 相关性分析显示：胆囊最小剩余容积与术后排便功能障碍发生率呈正相关性(r=0.667、0.532,P＜0.05)；胆囊收缩指数与术后排便功能障碍发生率呈负相关性(r=-0.492、-0.422,P＜0.05),表明两者存在相关性。不过胆囊收缩功能也受多种因素影响,B 超检测时受到主观判断因素影响,包括胆囊周围粘连、胆囊结石数目及大小、胆囊壁炎症及病变程度等［15］。同时本研究入组病例数较少,观察时间较短,将在后续研究中进行深入的相关性分析。

综上所述,腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的成功率高,但是术后排便功能障碍比较常见,与术后胆囊收缩功能有显著相关性。