延髓外侧梗死致尿潴留1例

霍旭宁，王 坤，黄 津

（邢台市第三医院神经内科，河北邢台 054000）

延髓外侧梗死是脑干梗死的常见类型，但伴有尿潴留的病例在国内报道较少，现将我们收治的1例延髓外侧梗死伴有尿潴留的病例报道如下。

1 临床资料

患者男性，49岁，因“行走左偏15h、加重2h”于2019年7月22日入我院。既往有高血压病、糖尿病、脑出血病史。患者于2019年7月22日无明显诱因出现行走左偏，无头晕、头痛，无视物模糊及复视，无吞咽困难及构音障碍，未诊治。于入院前2h上述症状加重，为进一步诊治来我院急诊。头颅CT检查示左侧基底节及右侧脑室旁梗死灶，以“脑梗死”收入院。入院体检：血压158/96 mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，言语流利，智能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，无复视，眼球各方向运动充分无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，咽反射存在。余颅神经查体无异常。左侧肢体肌张力正常，肌力5-级，腱反射正常，巴宾斯基征阴性；右侧肢体肌张力正常，肌力5级，腱反射正常，巴宾斯基征阴性。左侧共济运动欠稳准，周身感觉正常无减退。颈软，克尼格征阴性。入院后化验检查：血糖11.39mmol/L（正常值3.9~6.1mmol/L），糖化血红蛋白8.6%（正常值4.0%~6.0%），同型半胱氨酸16.48μmol/L（正常值0~15μmol/L），甘油三酯2.33mmol/L（正常值0.2~1.7mmol/L），余项正常；血、尿、便常规及肝肾功能、凝血系列正常，甲功正常。入院后给予抗血小板聚集、降脂、降糖及改善循环等治疗，1d后出现排尿困难，给予留置导尿治疗，首次导尿800ml；2d后病情进展加重，出现构音障碍、头晕及饮水呛咳；3d后患者拒绝留置尿管，故拔除尿管，再次出现排尿不能，查体可见下腹部膨隆，叩诊呈浊音，再次给予留置导尿，导出尿液1000ml。头颅MRI检查：右侧延髓外侧可见弥散加权成像高信号，表观弥散系数稍低，T1呈稍低信号，T2和FLAIR呈稍高信号。泌尿系超声示前列腺稍大伴结石（前列腺大小约4.12cm×62.8cm，内可见一点状强回声，直径约0.5cm）。9d后试拔尿管，可自行排尿，每次均有尿意，每次排尿约50ml，伴有尿痛，自述下腹部坠胀感，查体可见下腹部膨隆，叩诊呈浊音，再次给予留置导尿，导出尿液500ml。复查尿常规：白细胞（3+），隐血（+ -），白细胞 2229.20/ul、红细胞 110.10/ul，正常；尿培养为培养出细菌，考虑有泌尿系感染。经治疗后，患者病情好转，仍不能自行排尿，住院14d，带尿管出院。3个月后电话随访：出院留置导尿2d后拔除，排尿恢复正常，生活完全自理，未遗留明显后遗症。

附图 患者头MRI图像

2 讨论

本例患者首发症状为行走左偏，病程中第2d出现尿潴留，结合临床症状及颅脑核磁检查诊断右侧延髓外侧梗死。虽然前列腺增生、糖尿病均可引起尿潴留，但本患者尿潴留为急性，故考虑该患者的尿潴留与延髓外侧梗死相关性大。

既往的动物研究指出，猫排尿中枢的神经会经过延髓被盖的外侧[1]。人类排尿中枢发出的神经纤维同猫一样，也会经过延髓被盖的外侧[2]。目前，大家普遍认为当膀胱的压力达到阈值时，膀胱的内脏感觉神经会将神经冲动上传至中脑导水管周围灰质，激活位于脑桥被盖背外侧部的脑桥排尿中枢，从而通过较长的下行神经传导通路支配骶髓的膀胱运动神经元，诱发膀胱收缩完成排尿。当下行神经传导通路受损时，会导致膀胱逼尿肌收缩功能障碍，不能正常完成排尿[2,3]。本例患者在膀胱充盈时有尿意，可知上行传入通路正常，故考虑为下行神经传出通路受损。延髓外侧与排尿功能相关，右侧延髓外侧受损时尿潴留多见[3]。既往对延髓外侧梗死导致尿潴留的病例报道较少[4]。Cho等[3]分析了10例延髓外侧梗死伴有尿潴留的患者，发现有7例患者为右侧延髓外侧梗死。Prabhakar等[2]的研究中6例延髓外侧梗死伴尿潴留，其中有4例为右侧延髓外侧梗死。本例患者同样为右侧延髓外侧梗死。Cho等[3]通过对10例延髓外侧梗死伴有尿潴留患者的分析表明：尿潴留主要发生在病变累及延髓中段或下段的外侧被盖部的患者；该10例患者中有1例失访，其余9例患者的尿潴留均为一过性，持续2~24d。本例患者尿潴留持续约16d恢复，与上述结论基本一致。另外，本例患者在住院期间出现泌尿系统感染，这可能与多次导尿及糖尿病相关[5,6]。本例患者的局限性：未行尿动力学检查。

综上所述，我们认为在临床遇到急性尿潴留而无其他定位体征时，要考虑到延髓外侧梗死这一可能性。另外，延髓外侧梗死伴有急性尿潴留的患者，留置导尿后要加强护理，不要多次试拔尿管，以免出现泌尿系感染。