数字减影血管造影联合Fogarty球囊导管取栓术在动脉联合血栓中的应用

李小东，严晓薇，刘 飞，姜洪涛，冯向春，于昌玉，王 培

（承德医学院附属医院手足外科，河北承德 067000）

当前，处理动脉危象联合血栓主要通过切开手术探查，但该术式仅改善血管断端情况，无法探查血管远、近端的病变情况，还存在对断端修复区域造成二次损伤等不足[1]。Fogarty球囊导管是一种介入器材，主要功能是腔内血栓的治疗。DSA是将造影剂前后拍摄的两帧X线图像经数字化输入图像计算机，获得清晰的纯血管影像，具有对比度、分辨率高的优点。DSA引导下Fogarty球囊导管术式主要应用于自体动静脉内瘘、急慢性血栓的患者，具有快速、微创等优点，术后再栓塞率、截肢率明显降低，是近年来血管外科领域研究的焦点[2]。然而，将其应用于断肢再植术后动脉危象联合血栓取栓的患肢的病例，却鲜见报道。我科室自2016年12月起，将该术式引入到显微外科领域，处理动脉危象联合血栓，同时与传统的切开探查术式进行比较研究，为诊疗提供合理的决策依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月~2020年5月承德医学院附属医院收治的35例符合断肢再植术后动脉联合血栓诊断标准的患者。将2016年12月以前应用切开探查术的患者纳入开放组，共23例。其中，女性8例（34.78%），男性15例（65.22%），年龄32～56岁，平均（38.2±38.97）岁；受伤机制：爆炸伤6例，辗压伤4例，锐器2例，压砸伤4例，切割伤4例，其他原因伤3例；离断部位：膝关节离断2例，小腿离断13例，踝关节离断8例。将2016年12月以后采用引入DSA引导下Fogarty球囊导管术的患者纳入微创组，共12例。其中，女性4例（33.33%），男性8例（66.67%），年龄30～59岁，平均（37.2±39.12）岁。受伤机制：爆炸伤3例，辗压伤2例，锐器1例，压砸伤2例，切割伤2例，其他原因伤2例。离断部位：膝关节离断1例，小腿离断6例，踝关节离断5例。入院时，两组基础资料值差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究得到承德医学院附属医院伦理委员会的批准，患者和亲属都签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）再植手术吻合血管必须应用褥式缝合法[3]；（2）高频超声确认：血栓数量≥2个，血管吻合口及非血管吻合口均存在血栓；（3）予以规范的保守治疗，动脉危象不逆转；（4）符合动脉危象表现。

1.2.2 排除标准 （1）患肢及其他部位感染；（2）患肢伴有基础的血管原发性改变，如：血栓闭塞性病变、深静脉瓣膜病变等；（3）合并血气胸，颅脑出血及腹腔出血等损伤；（4）患者伴有严重的心脏基础性病变，如：心房纤颤、心室纤颤、大面积心梗等；（5）凝血功能障碍，难以控制的活动性出血。

1.3 手术治疗

1.3.1 DSA引导下Fogarty球囊导管术式 患者仰卧位，麻醉满意后，于患侧大腿中段行纵“S”型切口，切口距离血管断端至少10cm，暴露股动脉，应用无损伤阻断钳阻断近心端，于股动脉前壁行半环型切口，约为管径的45%~55%，在导丝入口处，留置缝合线，持续灌注肝素生理盐水。放置合适的导管、导丝，持续造影，确认导管位于目标血管，确定血栓数量、位点，取出导管，保留导丝，在导丝导引下，将大小合适的Fogarty球囊导管向远端推进。当球囊通过血栓时，将肝素盐水注入球囊使其膨胀，控制囊内水量，较其常规方法减少10%～20%。DSA监视下缓慢回拉球囊,如遇到明显阻力,适当抽出球囊内部分填充剂。经切口处直接拉出球囊,血栓随球囊拉出体外，用血管钳探查切口周围是否残留血栓。复查造影,如仍有血栓,可同法多次取栓，一般不应超过3次。留置导管15～35min,注入20万单位注射用尿激酶和100mg肝素钠注射液，配以0.9%氯化钠注射液200ml，以溶解继发血栓、远端微血栓。放松近心端阻断钳之前，给予碳酸氢钠及地塞米松,保护肾功能。开通动脉通道后，动脉搏动良好，静脉回流良好，观察约5min，肢体皮温回归正常，再次应用DSA检测整段血管，若未发现血栓，说明血栓基本取尽。修复切开的股动脉，患肢石膏托固定，患肢成活良好。

1.3.2 切开探查术 患者仰卧位，麻醉满意后，暴露血管断端，在手术显微镜下检查血管吻合口，若血栓形成时间不长，或在显微镜下检查血管内膜无异常，可取出血栓，重新吻合即可；否则按血管清创要求处理。若血管张力较大难以直接吻合时，应行静脉血管移植术，确认静脉回流良好，无漏血，患肢血运改善，闭合创面，石膏托固定。

1.3.3 术后处理 常规使用抗感染，抗凝，扩血管，解痉挛等药物治疗，密切关注患者全般状况，凝血功能，患肢体颜色，皮温，指腹张力，毛细血管充盈实验等指标，一旦再次出现静脉危象，积极探查治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 术中评价指标 （1）术中手术时间：微创术式组：包括显露股动脉近端、DSA评估，导管球囊取栓，动脉搏动,DSA再评估、置管溶栓、闭合创面等时间总和;开放术式组：显露血管断端吻合口，显微镜下探查血栓及评价血管质量，清除血栓及修复病理性血管，动脉搏动，闭合创面等时间总和。（2）血管再通畅时间：从高频超声确认血栓存在到术中动脉血流通畅的时间。（3）术中出血量：从切开皮肤到闭合切口期间出血量的总和。

1.4.2 术后评价指标 （1）术后再次栓塞率：术后超声确诊动脉栓塞的患者例数/本组患者例数×100%。（2）术后截肢率：术后行截肢术的患者例数/本组患者例数×100%。（3）术后9个月随访患肢功能优良率：参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准[4]，优：80～100分；良：60～79分；可：40～59分；差：39分以下。术后评分为优和良的患者总例数/本组患者例数×100%。（4）住院医疗费：依据患者病案首页的住院总费用。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关指标的比较

术中手术时间，血管再通畅时间及术中出血量，微创组少（低）于开放组，二组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种术式术中观察指标比较（）

表1 两种术式术中观察指标比较（）

△与微创组比较，P＜0.05

观察指标 微创组 开放组 t值术中手术时间（min） 85.56±12.32 129.35±14.28△ 7.13血管再通畅时间（h） 4.56±0.96 5.35±1.28△ 7.42术中出血量（ml） 44.53±8.73 72.31±15.28△ 6.49

2.2 两组术后相关指标及住院医疗费的比较

术后再次栓塞率、术后截肢率微创组低于开放,二组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后9个月随访患肢功能优良率两组比较差异无统计学差异（P＞0.05）；住院医疗费, 微创组高于开放组,二组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两种术式在术后观察指标比较（）

表2 两种术式在术后观察指标比较（）

*表示采用Fisher精确概率法计算；△与微创组比较，P＜0.05；※与微创组比较，P＞0.05

观察指标 微创组 开放组 c/t值术后再次栓塞率（%） 16.67 30.43△ 24.67*术后截肢率（%） 8.33 17.39△ 19.16*术后患肢功能优良率（%） 75.00 73.91※ 3.58*住院医疗费（万元） 2.27±1.32 1.35±0.78△ 12.28

3 讨论

3.1 动脉危象联合血栓的处理现状

临床上断肢再植术后若出现动脉危象联合血栓，常规应用切开探查术式，以减慢组织坏死的病理进程，阻止肢体坏死、急性肾功能衰竭、猝死等并发症的发生。但该术式存在诸多问题[5]：（1）仅改善血管吻合血栓的情况，肢体远端血管的微血栓无法处理；（2）对血管吻合口区域造成二次打击，加重手术副损伤；（3）特别对多发血栓患者的治疗效果不满意；（4）无法探查处理肢体远端血管形成的微血栓。需要探索一种新的术式，解决这一临床上的问题。

3.2 动脉危象联合血栓中应用的疗效及优缺点

该术式的疗效:在血管外科邻域，DSA联合Fogarty球囊导管取栓术传统应用于急、慢性动静脉阻塞，自体动静脉内瘘急性血栓形成等方面[6]。但将其应用在断肢再植术后动脉危象联合血栓中，文献中鲜见相关报道。我科应用该术式处理12例患肢的动脉联合血栓，术中通畅率100%，术后随访优良率75.00%，临床效果显著。

该术式的优点包括：DSA引导下Fogarty球囊导管取栓式具有微创、快捷、手术范围广泛等优势，避免了传统手术无法到达肢体末端的细小血管的缺点，以Fogarty导管为通道，动脉联合血栓可通过单一切口，联合置管溶栓，快速处理吻合口、非吻合口血栓及肢体远端的微血栓[7]，术中手术时间、血管再通畅时间较切开探查术式显著缩短，快速改善患肢血运，降低术后截肢率；该术式微创操作，术中出血量较传统开放术式减少；切口远离血管吻合口，不对断端修复区域产生二次打击，手术创伤显著减低[8]，术后再次栓塞率显著低于传统术式；DSA可以全面掌握血栓的数量、位点及血管的质量，在其引导下，导管可以安全的通过血栓，避免盲目性、经验性的操作，可以精准处理狭窄段血管内血栓，避免牵拉损伤血管[9]；取栓后予以造影再次评价，积极处理继发血栓[10]，降低再次栓塞率及截肢率。

该术式的不足包括：该手术需要多科室协作，在基层医院开展存在一定困难；球囊、DSA及导管导致医疗费增加；也有可能出现肝肾功能损害[11]。所以，微创术式的适应症较开放术式需更加严格的掌握，避免医疗纠纷的发生。

3.3 联合血栓中应用的体会

断肢再植术后联合血栓常见于高能量导致的肢体离断伤，血栓数量上表现为多发，术后截肢率显著高于其他类型的血管危象，病情较为复杂。DSA操作加重肝肾负荷，可能导致患者病情恶化，甚至猝死。所以术前必须掌握患者既往史，密切观察生化指标，凝血指标及心脏彩超，与麻醉师、家属及患者等充分告知，多方有效沟通[12]，全面评估患者病情，有效保障医疗安全。断肢再植术后血管危象的处理最有效期是6～8h，此期也被称为超敏感期，应争取在血管危象出现后8h内，尽快实施该术式以恢复供血[13]；

断肢再植术中吻合血管为褥式缝合法，这样可以提高血管吻合口抗阻力的阈值，避免球囊导管通过吻合口时出现血管破裂、撕裂等严重并发症；由于血管行褥式缝合，其可通过空间减小，所以该操作必须在DSA引导下进行，导管型号要缩小15%～25%，球囊的水量也要减少10%～20%[14]；

该术式通过Fogarty导管直达病灶溶栓，必须保证溶栓安全性，应仔细监测D-二聚体和纤维蛋白原、血小板、血红蛋白、凝血酶原时间等指标,了解是否发生继发性纤溶、出血及贫血，做到安全用药，防止全身出血的发生[15]。本研究结果显示，利用导管为“中介”，尿激酶在术中常规溶栓是安全有效的，可以推广应用。