胆道手术后胆总管异物2例报告

宁德师范学院附属宁德市医院普外二科 常贵建，卓信斌，曾岳岳，杨晓峰，林德新

胆总管异物是指医源性或非医源性的异物进入胆总管内并造成一系列临床症状的疾病。本病属少见病，相关文献多为个案报道，临床表现为腹痛、发热、黄疸等，与胆石症表现相似，临床工作中漏诊、误诊率较高。2020 年5 月至2020 年12 月宁德师范学院附属宁德市医院普外二科收治2例胆总管异物患者，手术治疗后康复出院。例1 女，68 岁，因“反复右上腹疼痛1月余”入院。6 年前曾于当地医院行“腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术”。本次发病表现为反复畏冷、发热伴皮肤巩膜黄染，当地医院抗感染治疗效果差，遂转诊我院。2020 年5 月11 日上腹部MRI+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）显示:胆总管多发结石并扩张；肝S2、S8 段多发性异常信号灶，性质待定:炎性病变? 胆囊未见显示（图1）。患者有化脓性胆管炎表现，遂急诊行内镜逆行胰胆管透影并留置鼻胆管，经保守治疗，症状缓解出院。2020 年6 月12 日遵医嘱入院，行再次腹腔镜胆道探查+疝入肠脂垂切除+T 管引流术。术中见:结肠肠脂垂疝入胆总管（图2），上段胆管继发性扩张；胆道括约肌功能基本正常。患者术后恢复良好。例2 女，56 岁，因“反复上腹部疼痛10 余年”入院。2012 年因胆总管囊肿于当地医院行“胆总管囊肿切除+胆肠内引流术”。2020 年9 月11 日腹部CT 显示:胆总管囊肿胆肠内引流术后改变；肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张，胆管炎；腹膜后及腹腔多发斑片状高密度影，淋巴结钙化? 请结合临床（图3）。2020年9 月14 日行腹腔镜胆道探查取石+肝门胆管成型+胆肠内引流重建+左肝外叶切除术。术中见胆肠吻合口周围粘连严重，可见质硬医用生物胶，生物胶渗入胆肠吻合口导致狭窄，并可见不可吸收缝线与生物胶粘连（图4），肝内胆管继发性扩张伴多发结石。患者术后恢复良好。

图1 例1 患者MRCP 图像

图2 例1 患者疝入胆总管的肠脂垂

图3 例2 患者CT 图像

图4 例2 患者生物止血胶及缝线

讨论 胆总管异物是少见疾病，临床表现多与胆管结石伴胆管炎类似，常表现为腹痛、发热、黄疸，合并化脓性胆管炎时可伴有血压下降或精神异常表现。由于缺乏特异性，容易误诊或漏诊。彩超、CT 等影像学检查多提示胆总管内不透光物，诊断为胆管结石合并胆管炎。对于有胆道手术史的可疑病例，应考虑本病的可能。对于这部分患者可考虑行MRCP 检查，以协助诊断，部分异物的MRCP 影像形态与结石的类圆形形态有所区别。

胆道手术后残留异物常见有钛夹或Hem-o-lok 夹、不可吸收缝线、医用生物胶、鼻胆管、导丝、T 管断臂等[1-5]。胆道手术后发生钛夹或Hem-o-lok 夹移位的确切病因尚不十分明确[6]。部分学者认为，因少量胆漏诱发局部炎症导致医用夹脱落掉入胆总管；还有部分学者认为，胆囊管残端太短、医用夹距胆总管太近、钳夹力量太大造成对胆囊管切割或胆囊管残端痉挛导致医用夹缩进胆总管内；另有部分学者认为，由于术野局部炎症反应，医用夹沿T 管窦道滑入胆总管内。不管医用夹移位的具体机制如何，其症状常与胆总管结石类似，游走的医用夹构成结石的内核，引起胆道梗阻及炎症。T 管拔除前需常规行胆道造影，发现异物首选经T 管窦道取石；如果无T 管或T 管已经拔除，可选择经内镜逆行胰胆管造影下取石，当结石较大或合并肝内胆管多发结石时，需行胆道探查异物取出术[7-8]。

根据《胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识》，建议胆道手术缝合或吻合时使用人工合成的单股可吸收线或具有抗菌涂层的多股可吸收线，在胆道损伤、胆管结石等非正常胆管壁组织的胆肠吻合中不建议使用不可吸收线，以避免缝线引起的胆道结石及胆道感染[9]。

临床应用的软组织医用胶可分为两大类:创面封闭型医用胶与医用生物蛋白胶[10]，两种医用胶均为可吸收材料，但例2患者的医用胶术后多年并未被吸收，残留的生物胶最终压迫胆总管引起胆管壁缺损及胆道狭窄。胆道结石手术后容易复发，为避免再次手术带来的粘连分离困难，术中除非必要，尽量避免使用医用生物胶；如必须使用，用量不宜过大，注意喷洒或涂抹均匀。

查阅国内相关文献，尚未发现有结肠肠脂垂疝入胆总管的报道。例1 肠脂垂疝入原因，我们考虑患者上次手术时放置的T 管管径可能过大，而肠脂垂参与了T 管窦道的形成，由于粘连不牢，拔除T 管后肠脂垂滑入胆总管所致。

微创手术中常用钛夹、Hem-o-lok 夹、鼻胆管、导丝、医用生物胶等，这些医疗器械材料方便了手术操作，加快了手术进程，减少了创伤，极大地推动了微创外科的发展，但这些材料作为外来异物，偶尔可游走至胆总管导致胆道感染、继发结石形成、胆道梗阻等，严重危害患者的健康。这就要求我们行胆道手术时尽量选择可吸收材料，减少不可吸收材料的使用，T 管放置时间不宜过长，防止拔除时发生断管现象。一旦发现胆总管异物，可通过T 管窦道、内镜逆行胰胆管造影或胆道探查手术及时取出，多数患者预后良好。