吲哚菁绿荧光成像技术在完全腹腔镜结肠癌手术中的应用

徐明月，陈媛媛，赵 丽，杨 洁，刘 庆，闻 巍，乔 治

（1.解放军总医院海南医院普通外科，海南 三亚，570013；2.解放军总医院海南医院全科医学科；3.解放军总医院海南医院消化内科）

2018 年发表的《全球癌症统计报告2018:全球 185 个国家中36 种癌症的发病率与死亡率》[1]中结直肠癌发病率居第四位（6.1%），死亡率为9.2%，居第二位。在我国，结直肠癌也是严重威胁国人健康的疾病。肿瘤完整切除、区域淋巴结彻底清扫、安全确定的消化道重建是结肠癌手术中需解决的重要问题，但传统腹腔镜在区域淋巴结清扫、消化道重建后血运观察方面缺乏客观有效的指标，其判断多依赖于术者的临床经验。近年，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）近红外成像荧光腹腔镜在肝脏外科、泌尿外科、胃外科中应用广泛，取得较好的临床效果，本研究探讨ICG 荧光成像技术在完全腹腔镜结肠癌根治术中的应用，重点探讨在术中肿瘤定位、示踪淋巴引流范围、吻合口血运中的作用，为临床工作提供初步研究结论及技术参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018 年1 月至2020 年2 月我院普通外科行完全腹腔镜手术并经病理确诊的结肠癌患者的临床资料，纳入标准:（1）术前肠镜及影像学临床分期为cT1～T3、无远处淋巴结转移（不包括横结肠癌）；（2）术前未行放射性治疗、化疗或其他免疫治疗；（3）无其他影响出凝血疾病；（4）行完全腹腔镜结肠癌手术。排除标准:（1）复发性肿瘤；（2）有腹部手术史；（3）对碘剂或ICG 过敏。本研究共纳入76例患者，均获得R0 切除，其中37例采用ICG 标记（研究组），39例行传统腹腔镜或3D 腹腔镜手术（对照组）。

1.2 术前ICG 标记方法 告知家属并签署知情同意书，ICG注射前完成肠道准备。ICG 经无菌注射用水稀释至1.25 mg/mL，术前由消化内科医生在肠镜下分别于口侧、肛侧在瘤周上、下、左、右四个象限取2～4 点采取黏膜下“三明治”法分别注射0.3～0.5 mL ICG 溶液。本研究中术前ICG的平均注药时间为术前（20.2±2.3）h（16～24 h）。术中ICG注射方法:术中裸化肠管完成或完成消化道重建后，用灭菌用水配置2.5 mg/mL ICG 溶液，静脉推注3～5 mL，注射后开启近荧光模式，1～2 min 内可见吻合口处肠管呈蓝色荧光，期间转换荧光模式，完成吻合口处肠管血运情况的评估。根据吻合口肠管荧光显色强度，采用Sherwinter 评分系统[2]行吻合口处血供评估:1 分，无荧光；5 分，高荧光状态。吻合口处评分≥3 分（荧光均匀或局部呈现高荧光状态）认为吻合口血运较好。

1.3 手术方法 5 孔法施术，行D3 淋巴结清扫。参照2018版《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》，结肠癌切缘距肿瘤≥10 cm[3]。术中探查结束后切换至荧光模式，观察瘤周及肠系膜根部淋巴结示踪情况，见图1；行D3 淋巴结清扫结束后再次切换至荧光模式，观察术区有无残余荧光显像淋巴结，如有再次清除，见图2。在拟切断肠管处裸化完成及吻合后，在荧光模式下观察两侧肠管血运，见图3、图4，如Sherwinter 评分＜3 分提示血运较差，则扩大切除范围。消化道重建采用腹腔镜下回肠-结肠吻合或结肠-结肠侧侧吻合，共同开口的关闭采用直线切割闭合器三角吻合或倒刺线手工缝合，消化道重建后，再次切换荧光模式，评估吻合口处肠管血运状态。

图1 肿瘤定位及淋巴结引流范围示踪（红色标记为203组淋巴结）

图2 淋巴清扫范围修正（左侧从上而下依次为标准荧 光模式、黑白荧光模式、彩色荧光模式）

图3 经静脉注入2.5 mg/mL ICG 3 mL，注入25 s 后可见肝脏荧光显像，但吻合口处肠管未见显像

图4 ICG 静脉推注60 s 后可见吻合口处两端肠管血运 较好，呈均匀荧光显示（黑白荧光模式下明显）

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、病理分期、术中淋巴结清扫数量、转移淋巴结数量、围手术期并发症等指标。术后肿瘤分期参考2016 年国际抗癌联盟第8 版结肠肿瘤TNM 分期。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。正态分布的定量资料以（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类资料以频数与百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级、肿瘤部位、术前合并症方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较（）

表1 两组患者临床资料的比较（）

2.2 手术情况 患者术中、术后均未出现ICG 过敏反应，其中3例患者因肿瘤致肠腔狭窄无法通过，仅于肛侧缘注射。注射后患者均无腹痛、腹胀、发热、穿孔等不良反应，未见肝肾功能损害。研究组肿瘤部位均得到荧光准确标记，对照组术中6例行肠镜下肿瘤定位。研究组中位手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中出血量差异无统计学意义。研究组淋巴结检出数量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组转移淋巴结数量差异无统计学意义。见表2。研究组中，为保证标本系膜完整性，仅对标本切缘明显绿染淋巴结进行单独送检，共送检37例绿染淋巴结，2例术后病理淋巴结转移阳性，2例左半结肠切除患者近端肠管术中荧光评分为2 分，从而扩大手术切除范围。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 术后并发症 两组患者17例出现术后并发症，除1例右半结肠癌根治术后吻合口出血行肠镜下钛夹钳夹止血术，余者均经保守治疗后治愈。两组手术并发症、术后住院时间差异无统计学意义。术后两组均未出现吻合口狭窄、吻合口漏等严重并发症。

3 讨论

腹腔镜手术目前已成为结直肠癌手术的主流，腔镜的局部放大作用，使得外科手术更趋精细化[4]，但腔镜下触觉的丧失，使肿瘤的定位远不及开腹手术精确，尤其浆膜未受累的T1、T2期肿瘤，需借助术中内镜或术前染料法定位。术中肠镜定位准确，但存在延长手术时间、增加手术难度、加大感染风险等缺点；内镜下染料法定位应用最多的为纳米炭，其定位效果尚可[5]，但一旦刺穿浆膜，可导致整个腹腔弥散性染色，导致镜下无法辨识肿瘤的具体位置及解剖层次。传统腔镜下对于吻合口处血流的评估，常用方法有观察动脉搏动及肠壁颜色、剪开肠脂垂观察出血情况等，但上述方法无客观评分，更多依赖于主刀医生的主观感觉及临床经验，而功能性腹腔镜如荧光腹腔镜的应用很好地解决了上述问题。

ICG 自1959 年经美国食品药品监督管理局批准用于临床后，在临床中的应用已超过60 年，ICG在体内与白蛋白结合后，在波长为750～820 nm 近红外光激发下，可释放波长为840 nm 的荧光，与常用染料染色法定位相比，其定位时间久，消散缓慢。本研究中由于荧光腹腔镜下肿瘤的准确定位，缩短了手术探查时间，加快了手术进程，这可能是荧光腔镜手术时间短于常规腔镜的主要原因。目前对于术前ICG 注射部位、注射时间、注射剂量仍未明确，多推荐瘤周4 象限1.25 mg/mL ICG 各0.5 mL，在临床实践中我们发现，对于BMI 指数＜25 kg/m2的患者，上述剂量注射后，Toldt 筋膜及后方呈明显强荧光，分析原因可能为BMI 较低，结肠系膜脂肪较少，局部淋巴引流通路较少，淋巴引流的减少导致局部ICG 外渗，从而造成局部ICG 浓聚。此后我们对于BMI＜25 kg/m2的患者采取4 个象限2～3 点各注射0.3 mL，未再出现ICG 外渗情况，且荧光标记及淋巴示踪效果仍较好，因此荧光标记的剂量应个体化。

目前对于淋巴引流、淋巴结转移规律的研究仍较少，传统认为结肠癌的淋巴回流主要沿动脉伴行，但缺乏相关淋巴示踪的基础研究。ICG 的应用为淋巴引流示踪技术提供了新方法[6-7]，Watanabe 等[8]采用ICG 示踪淋巴引流，结果显示，左半结肠中存在沿肠系膜下静脉淋巴引流通路，其发生率高达41.9%。有研究表明，即使结直肠癌患者为pN0期，更多的淋巴结检出数量也能带来更好的预后[9]。本研究中，研究组术中淋巴结清扫数量多于对照组，我们分析原因可能为:（1）由于淋巴结的蓝染作用，使一些在动静脉间或系膜根部水平较小的淋巴结得到清晰显示，从而进一步清除；（2）由于淋巴结引流范围的标识作用，术者能够更清楚地进行淋巴结清扫，且清扫完成后再次荧光显像，可避免局部清扫区域的淋巴结残留（图2）。本研究中，37例绿染的淋巴结中仅2例为阳性，因此，ICG 对于淋巴引流示踪的准确性及敏感性较好，但特异性较差，这可能与肿瘤进展导致局部淋巴引流不畅有关，因此其对早期肿瘤的淋巴结示踪作用可能大于进展期肿瘤[10]。

结直肠手术后吻合口漏的发生率为3%～20%，吻合口漏的发生既增加了医疗成本，也造成患者身体及心理的严重创伤[11]。通常认为吻合口处血运与吻合口漏的发生具有直接关系，但缺乏实时监测吻合口处肠管血运的技术及方法。ICG 经静脉注射后与血浆蛋白具有较强的结合能力，可在目标处肠管获得确切、持久的荧光标记，并且可经静脉多次注射，因此可用来实时显示吻合处肠管的血运情况。ICG 显影对吻合口处血供情况评估更为直接、客观，对于预防术后吻合口漏的发生具有重要意义[12]。本研究中，研究组未发生吻合口漏，这对于腹腔镜结直肠癌手术中选择性保留血管及减少术后吻合口漏的发生具有重要意义，同时也可缩短学习曲线。

目前，荧光腹腔镜技术在结直肠癌手术中的应用仍处于起步阶段，苏昊等[12]报道15例采用吲哚菁绿荧光融合影像引导完成完全腹腔镜右半结肠癌根治术，取得了令人满意的近期疗效。我们的初步研究表明，ICG 荧光成像技术应用于完全腹腔镜结肠癌根治术中安全、可靠，既可在术中准确定位肿瘤、彻底清扫淋巴引流区域，也可用于吻合口处肠管血供情况的判断，对于减少术后吻合口漏的发生具有重要的实用价值[13]。此技术的临床应用时间较短，可供借鉴的指南及共识较少，其临床应用价值仍待大样本研究证实。