右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术疼痛控制的效果及对血液动力学指标变化的影响

区锦辉 彭丹丹 钟爱群 关志荣 冯宝霞 黄晓媚

竖脊肌平面阻滞对急慢性疼痛有良好的镇痛效果，是一种新型筋膜间隙阻滞技术。术中首选神经阻滞麻醉药物是罗哌卡因，其仅有8～14 h的阻滞镇痛时间，为了增强阻滞效果、延长阻滞时间，临床多选择使用局部麻醉药物佐剂[1]。右美托咪定是一种局部麻醉药物佐剂，具有减少局部麻醉药物用量、延长神经阻滞时间的优点。经静脉自控镇痛是术后常用镇痛方式，而药物使用剂量太大会增加不良反应的发生风险，出现抑制呼吸、恶心呕吐等情况[2]。因此，医学界倡导加强管理围手术期麻醉状况，从麻醉方面着手延长神经阻滞、镇痛的时间，旨在减少阿片类、非甾体药物用量，既保证麻醉效果，又能缓解术后疼痛，减少不良反应，促进患者疾病康复[3]。本研究就右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术疼痛控制的效果及对血流动力学指标变化的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月佛山市高明区人民医院收治的90例行胸腔镜手术患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各45例。对照组年龄38～68岁，平均（53.4±10.0）岁，平均体重（65.4±8.1）kg，平均手术时间（2.6±0.4）h，其中男25例，女20例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级32例，Ⅲ级6例。观察组年龄36～70岁，平均（53.2±10.2）岁，平均体重（63.6±8.1）kg，平均手术时间（2.6±0.4）h，其中男23例，女22例；ASA分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级32例，Ⅲ级7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）行胸腔镜下肺叶切除手术；2）ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级；3）具备手术指征，签署了知情同意书；4）无精神疾病相关病史；5）无严重心、肺等基础疾病；6）穿刺部位无破损、感染；7）血小板、凝血功能正常；8）配合度良好。

排除标准：1）存在滥用药物史；2）伴神经肌肉系统疾病；3）既往有酗酒史；4）认知功能障碍；5）长期使用镇痛药物；6）二次手术、术中转为开胸手术；7）对阿片类药物、局部麻醉药物过敏，或过敏体质；8）严重肝肾功能不全；9）存在慢性疼痛疾病。

1.3 方法

患者入室后，对血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、血压（BP）进行常规监测，建立静脉通道，采用彩色多普勒超声诊断仪，扫描使用线阵超声探头，对T4棘突体表定位后，水平面扫描T4棘突位置，明确T5横突位置，旋转至矢状面，竖脊肌、大菱形肌、斜方肌依次可见。采用平面内技术，使用一次性无菌注射针，穿透竖脊肌到达T5横突，注射0.9%氯化钠注射液2 ml，横突与竖脊肌平面下方之间可见液体线性扩散。

对照组使用0.9%氯化钠注射液回抽无血无气，将0.9%氯化钠注射液25 ml注入竖脊肌平面下方。观察组使用盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20110086）复合罗哌卡因（阿斯利康投资(中国)有限公司，国药准字H20020249），回抽无血无气，将0.375%罗哌卡因25 ml+1 μg/kg盐酸右美托咪定注射液注入竖脊肌平面下方。

对患者静脉注射1 mg/kg丙泊酚注射液（费森尤斯卡比有限公司，国药准字J20160098，50 ml∶0.5 g）、0.25 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）、0.5 μg/kg舒芬太尼注射液（人福医药集团股份公司，国药准字H20050580）、0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027），3 min后行气管插管及机械通气，手术结束前30 min给予0.1 μg/kg舒芬太尼，术中脑电双频指数（BIS）维持在40～60，舒芬太尼靶控输注（TCI）血浆靶浓度控制在3～4 ng/ml，丙泊酚TCI控制在2～3 μg/ml，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

术后给予静脉自控镇痛，锁定时间15 min，单次按压剂量2 ml，无背景剂量输注，配方为0.9%氯化钠注射液100 ml+10 mg托烷司琼+100 μg舒芬太尼。

1.4 临床评价

1）比较两组不良反应发生率、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量。2）比较两组咳嗽及安静状态下不同时间点的疼痛程度。3）记录两组舒张压、收缩压、心率，于切皮前、切皮3 min时各记录1次。4）比较两组不同时间点睡眠质量情况。5）视觉模拟评分法（VAS）评分：7～10分，有剧烈疼痛症状：4～6分，影响睡眠，有疼痛症状；1～3分，有轻微疼痛症状；0分，无疼痛症状。疼痛程度越剧烈，VAS评分越高。6）匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）：该量表共7个成分，18个条目，总分21分，睡眠质量越差，评分越高。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良反应发生率、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较

观察组呕吐及恶心不良反应发生率、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者不良反应发生率、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较

2.2 两组VAS评分比较

观察组术后12 h、24 h、36 h、2 d时，咳嗽状态、安静状态的VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较(分,±s)

表2 两组患者VAS评分比较(分,±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 术后12 h 术后24 h 术后36 h 术后2 d咳嗽对照组 45 3.8±0.3 3.5±0.4 3.4±0.5 3.2±0.4观察组 45 1.6±0.2a 1.5±0.2a 1.4±0.2a 1.7±0.3a安静对照组 45 2.5±0.4 2.3±0.2 2.4±0.4 2.5±0.4观察组 45 1.2±0.2a 1.4±0.3a 1.5±0.2a 1.4±0.2a

2.3 两组舒张压、收缩压、心率比较

对照组切皮3 min时的舒张压、收缩压、心率高于切皮前（P＜0.05），观察组切皮前与切皮3 min时舒张压、收缩压、心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组切皮3 min时舒张压、收缩压、心率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者舒张压、收缩压、心率比较(±s)

表3 两组患者舒张压、收缩压、心率比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) 心率(次/min)组别 例数切皮前 切皮3 min 切皮前 切皮3 min 切皮前 切皮3 min对照组 45 60.6±7.5 80.6±11.0 105.4±10.7 128.9±12.4 61.2±6.5 75.4±7.5观察组 45 61.4±8.1 65.3±7.8 107.5±11.2 111.0±11.8 62.2±7.7 63.7±8.2 t值 0.664 15.317 2.118 17.989 1.237 11.765 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4两组PSQI评分比较

观察组术后24 h、48 h、出院前时的PSQI评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者PSQI评分比较(分,±s)

表4 两组患者PSQI评分比较(分,±s)

组别 例数 术前 术后24 h 术后48 h 出院前对照组 45 5.1±0.7 8.1±1.1 8.0±1.0 7.4±1.2观察组 45 5.2±0.6 5.1±0.8 5.2±0.5 6.0±0.7 t值 0.162 15.394 14.693 12.887 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

既往胸外科手术术中会过分牵拉肋骨、胸骨，导致发生胸壁肌肉缝合错位、肋间肌肉损伤、骨质破坏等情况，同时，肋间神经手术时非常容易受到损伤，最终引起术后疼痛[4-5]。随着医疗水平的发展，微创手术逐渐广泛应用于临床。与开胸手术比较，胸腔镜手术能够显著减轻患者疼痛程度，但术后VAS评分≥7分的患者依然存在，且超过50%以上的患者VAS评分＞4分[6-7]。若患者术后疼痛程度较高易引发呼吸衰竭、肺不张、肺炎等并发症，少数患者还可能会发展成慢性疼痛，对患者的生命质量造成严重影响，因此，胸腔镜手术疼痛控制效果对患者的预后有着重要意义[8-9]。

竖脊肌充填于肋角与棘突之间的间隙内，起自枕骨下至骶骨，又名骶棘肌，是位于脊柱两侧的一组对称的长肌，由三部分组成，分别为髂肋肌、最长肌、棘肌。在高频超声探头引导下，竖脊肌平面阻滞是对相应的竖脊肌横突之间的筋膜内通过穿刺针将罗哌卡因局部麻醉药物注入，对相应的背侧支、腹侧支支配的脊神经感觉范围进行阻滞[10-11]。

右美托咪定具有抗交感、抗焦虑、镇痛、镇静等作用，是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，目前并不十分明确右美托咪定的镇痛机制，但可大体分为外周性镇痛、中枢性镇痛两部分镇痛机制[12-13]。药物在C纤维、Aδ纤维上直接产生作用，对痛觉传递进行抑制，是外周性镇痛的机制；药物在蓝斑的α2受体、脊髓后角上直接产生作用，对下行传导通路产生抑制，抑制疼痛信号向大脑神经中枢传导，抑制P物质、神经递质的释放，这是中枢性镇痛的机制[14-15]。

本研究竖脊肌平面阻滞中，针尖穿透竖脊肌到达T5横突，横突与竖脊肌平面下方之间可清晰观察到药物液体线性扩散，药液注射在竖脊肌深层，充分保证了阻滞效果。竖脊肌平面阻滞能够满足胸科手术术后镇痛的要求，感觉阻滞平面范围T2～9，同时在胸椎横突与竖脊肌平面之间注射局部麻醉药物，可有效避免气胸的发生[16-17]。本研究中，两组未发生气胸不良反应。进一步表明竖脊肌平面阻滞的安全性。

本研究中，竖脊肌平面阻滞中，观察组使用右美托咪定复合罗哌卡因，对照组使用0.9%氯化钠注射液。结果显示，与对照组比较，观察组呕吐及恶心不良反应发生率更低，镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量更少，术后12 h、24 h、36 h、2 d时，咳嗽状态、安静状态的VAS评分更低。表明右美托咪定复合罗哌卡因能够减少舒芬太尼的使用剂量，镇痛效果显著，且药物不良反应发生率明显降低。

对照组切皮3 min时的舒张压、收缩压、心率高于切皮前，观察组切皮前与切皮3 min时舒张压、收缩压、心率比较差异无统计学意义。表明右美托咪定复合罗哌卡因对伤害性刺激的反应较轻，可持续维持心率、血压的平稳。

观察组术后24 h、48 h、出院前时的PSQI评分低于对照组。表明右美托咪定复合罗哌卡因可提高患者的睡眠质量，分析原因或许与患者术后镇痛效果好、镇痛时间长、药物不良反应少有关。

综上所述，胸腔镜手术患者行竖脊肌平面阻滞中应用右美托咪定复合罗哌卡因可提高术后镇痛效果，有效减少阿片类药物用量，术后疼痛症状可有效缓解，睡眠质量可获得明显改善，维持血流动力学稳定，是一种相对安全有效的镇痛方法。