新医改前后我国基层医疗卫生机构服务能力研究

祁 鸽 刘文轩 李亦兵

基层医疗机构包括社区卫生服务中心（站）、街 道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室），占全国医疗卫生机构总数的94%以上。医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院和护理院，不包括专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院。全国医疗卫生机构包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构。基层医疗机构服务范围为常见病、多发病[1]，新医改以来我国政府对基层医疗机构基本医疗服务能力更加重视，力求保障人民的基本医疗服务需求。目前，国内的研究者对基层医疗卫生机构服务能力的研究多数局限在新医改开始之后[2-5]，本研究通过分析新医改前（2004—2008年）和新医改后（2009—2019年）基层医疗机构资源配置和服务产出情况，并与医院进行对比研究，为如何进一步提高基层医疗机构卫生服务能力提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究数据来源于2005—2012年《中国卫生统计年鉴》、2013—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018—2020年《中国卫生健康统计年鉴》。

1.2 方法

本研究从2004—2019年基层医疗卫生机构和医院的卫生资源配置和医疗服务产出2个维度来评价我国基层医疗卫生机构卫生服务情况。在资源配置上，选取基层医疗卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、执业医师数为评价指标；在服务产出上，选取诊疗人次、入院人数、医疗收入为评价指标。绝对能力是指评价指标的绝对值，相对能力是基层医疗机构评价指标的绝对值与医院相同指标绝对值的比值。本研究以2009年各指标数值为基础，通过计算定基比来分析新医改前后基层医疗卫生服务能力的变化情况。某年某指标的定基比=某年某指标的值/2009年该指标的值×100%。

1.3 统计学分析

通过Excel 2010软件对数据进行整理和描述性统计分析。

2 结果

2.1 2004—2019年基层医疗机构卫生资源配置情况

2.1.1 2004—2019年基层医疗卫生机构数量 1）2004—2019年我国基层医疗卫生机构数量总体呈上升趋势，2004—2012年基层医疗卫生机构占比总体基本保持稳定，维持在96%左右，2013年由于基层医疗卫生机构中包括原计划生育部门主管的计划生育技术服务机构，数据发生波动，2014—2019年基层医疗机构数量在全国医疗机构数量中占比总体呈上升趋势。2）2004—2019年基层医疗机构数量与医院数量比值总体呈下降趋势，2019年为27.78%。见表1。

表1 2004—2019年基层医疗卫生机构数量

2.1.2 2004—2019年基层卫生医疗机构床位数 1）2004—2008年基层医疗卫生机构床位数的年均增速为7.18%，医院为4.40%，全国为4.71%；2009—2019年基层医疗卫生机构床位数年均增速为4.83%，医院为12.00%，全国为9.94%。2）新医改之前基层相对于医院的床位数基本保持稳定，但新医改之后基层相对于医院床位数呈下降趋势。见表2。

表2 2004—2019年基层医疗卫生机构床位情况

2.1.3 2004—2019年基层医疗卫生机构卫生技术人员数 1）2004—2008年基层医疗卫生机构卫生技术人员数的年均增速为1.33%，医院为3.99%，全国为3.07%；2009—2019年基层医疗卫生机构卫生技术人员数年均增速为5.93%，医院为10.27%，全国为8.34%。2）2004—2008年，基层医疗卫生机构卫生技术人员在全国的占比有所下降，2009—2019年，此比例也呈下降趋势；2004—2019年，基层医疗机构卫生技术人员相对于医院的比值总体一直呈下降趋势。见表3。

表3 2004—2019年基层医疗卫生机构卫生技术情况

2.1.4 2004—2019年基层医疗卫生机构执业医师数 1）2004—2008年基层医疗卫生机构执业医师数年均增加率为2.40%，医院为3.51%，全国为2.65%；2009—2019年基层医疗机构执业医师数年均增加率为7.07%，医院为8.55%，全国为6.85%。2）2004—2019年基层医疗机构执业医师数占全国的比例基本维持在29%左右，另外，与医院相比，新医改以来基层医疗卫生机构执业医师数减少。见表4。

表4 2004—2019年基层医疗卫生机构执业医师情况

2.1.5 2004—2019年基层医疗机构卫生资源配置变化情况 根据定基比，2009—2019年基层医疗机构的卫生资源条件相对于2004—2008年有了极大提高，其中基层执业医师数增加最快，但相对于医院，基层医院卫生资源条件仍发展缓慢，其中床位数发展差距最大。见表5。

表5 2004—2019年基层医疗卫生机构资源配置变化情况(%)

2.2 2004—2019年基层医疗机构医疗服务产出情况

2.2.1 2004—2019年基层医疗卫生机构诊疗人次 1）2004—2008年基层医疗卫生机构诊疗人次年均增加率为2.96%，医院为7.32%，全国为4.56%；2009—2019年基层医疗卫生机构诊疗人次年均增加率为3.35%，医院为9.99%，全国为5.89%。2）2004—2019年基层医疗机构诊疗人次在全国的占比总体呈下降趋势，到2019年为51.96%，同时与医院相比，基层医疗机构诊疗人次也呈下降趋势。见表6。

表6 2004—2019年基层医疗机构诊疗情况

2.2.2 2004—2019年基层医疗卫生机构入院人次 2004—2008年基层医疗卫生机构入院人数在全国占比呈上升趋势，2009—2019年基层医疗卫生机构入院人数在全国占比呈下降趋势，2004—2009年基层医疗卫生机构相对于医院的入院人数呈增加趋势，2009—2019年基层医疗卫生机构相对于医院的入院人数呈下降趋势。见表7。

表7 2004—2019年基层医疗卫生机构入院情况

2.2.3 2004—2019年基层医疗机构服务产出变化情况 根据定基比，2004—2019年基层医疗卫生机构诊疗人次和入院人数均呈增加趋势，但2019年医院入院人数定基比为249.56%，基层医疗卫生机构为104.48%，诊疗人数定基比也相差较远，2019年医院诊疗人数定基比为199.92%，基层诊疗人数定基比为133.56%，可见基层医疗服务产出与医院相差较远。见表8。

表8 2004—2019年基层医疗机构服务产出变化情况(%)

3 讨论

3.1 我国基层医疗卫生机构医疗服务存在的问题

3.1.1 基层医疗机构绝对服务能力有所提升 从时间维度来看，与新医改前（2004—2008年）相比，新医改后（2009—2019年）基层医疗卫生机构的卫生资源配置条件不断提高，尤其是执业医师数；服务产出也在不断提高，尤其是诊疗人次。基层医疗卫生机构服务能力提升主要有两方面原因：1）随着生活条件的改善，人们健康意识逐渐增强，诊疗次数逐年增多；2）与政府对基层医疗机构的财政支持和政策支持密不可分。同时，政府也出台了一系列政策来促进基层医疗机构发展。

3.1.2 基层医疗机构相对于医院的相对服务能力下降 新医改以来基层医疗机构的服务能力得到了很大提升，基层医疗机构数占全国总数的94%以上，保障了群众的基本就医需求。但与医院相比，其相对服务能力却有下降趋势。从基层医疗卫生机构和医院的定基比可以看出，自新医改以来，医院不论是在资源配置上还是服务产出上，发展速度都大于基层医疗机构，尤其是床位数和入院人数，2019年医院床位数和入院人数比2009年翻了一番多，表明大医院还是凭借优质资源吸引了患者前去就医。其次，卫生技术人员、执业医师也越来越集中于大医院，基层医疗卫生机构缺少卫生技术人员，不利于其发展，最终难以改变“看病难”的局面。

通过新医改前后各项指标的对比发现，政府对基层医疗卫生机构的支持在一定程度上提高了基层医疗卫生机构的绝对服务能力，但要提高基层医疗卫生机构的相对服务能力，不能仅仅依靠政府支持。从医院角度来说，医院凭借自身优质的医疗资源，吸引了大量患者前去就医，越来越多的患者倒逼医院不断扩建，持续削弱了基层医疗卫生机构的服务能力。从患者角度来说，在经济能力相对富裕的情况下，患者为了不耽误病情，更愿意去医院接受更好的治疗，而基层医疗卫生机构相对较高的报销比例可能对患者吸引力不足。

3.2 进一步提高基层医疗卫生机构服务能力的建议

3.2.1 政府应积极推进基层医疗卫生机构与上级医院的合作 基层医疗卫生机构应该履行其“健康守门人”的职责，要在疾病的双向转诊中发挥重要作用。但目前从基层医疗卫生机构向上转诊的患者较多，而从医院向下转诊的患者相对较少，一方面是由于政府对医院的投入较少，医院为了维持基本运营，不愿意将患者向下转诊；另一方面基层医疗卫生机构服务能力参差不齐，难以保证医疗服务质量。要改变这种状况，就必须加强医院与基层医疗机构之间的沟通交流合作，例如一些国内沿海城市已经开始建设互联网双向转诊平台[6-8]，为基层医疗卫生机构和医院卫生技术人员提供交流平台，可以帮助基层医疗卫生机构提高服务能力，同时医院也可根据患者状况将其转入合适的基层医疗卫生机构进行康复治疗，逐步实现分级诊疗。

3.2.2 重视全科医生的培养，并提高其待遇 基层医疗卫生机构需要大量的全科医生为患者作初步诊断，提供常见病、慢性病等疾病的治疗。但目前基层医疗机构的全科医生普遍医术不高，甚至存在误诊情况，造成患者对基层医疗卫生机构不信任，优秀的医生又不愿意去基层，群众依旧“看病难”。要改变这一现状，一方面，国家必须重视对全科医生的培养，增加医学生订单培养的名额，为医学生提供更多的实习机会，提高医疗服务质量。另一方面，为避免人才流失，应缩小全科医生与专科医生的收入差距，提高全科医生的待遇。

3.2.3 基层医疗卫生机构应加强本地宣传，增进群众信任 基层医疗卫生机构对患者没有吸引力的原因主要是患者对其医疗服务能力不信任，为改变这一现状，基层医疗卫生机构应该加强宣传国家分级诊疗政策。例如，社区卫生服务中心（站）一般临近小区，可以非工作日在附近小区内举办基本医药知识大赛或者提供基本疾病预防服务，增加群众对基层医疗卫生服务宣传机构的了解，逐渐加深其信任。