基于GM（1,1）灰色预测模型的某地区城乡居民医疗保险省级统筹基金预测研究

杜倩倩 郎 颖

为解决居民防病治病问题，我国自建立基本医疗保险制度以来，保障范围不断扩大，保障水平逐步提高，一定程度上满足了参保人的基本医疗和健康需求，但随之而来的问题就是医疗保险基金支出呈逐年上升趋势。由于各地区经济发展水平参差不齐，医疗保险基金的收支结余情况也各不相同，医保基金的收支平衡关系着城乡居民医疗保险制度运行的健康和可持续性，因此如何使医保基金得到更高效的使用显得尤为重要。我国多次出台文件指出要“强化基本医疗保险基金管理”[1]“加强基本医疗保险基金的收支预算管理”[2]。某地区自2015年1月起，城乡居民基本医疗保险基金进行统一管理，在市级统筹统支的基础上实行调剂金制度。建立调剂金制度是向省级统筹过渡的重要一步，有利于合理均衡地区间基金负担，实现基金安全可持续运行，目前该地区调剂金制度已运行5年时间，正逐步向省级统筹迈进。本研究拟通过对某地区及5市城乡居民医疗保险基金收支进行预测，从而为该地区控制医疗保险基金风险，保障基金健康运行提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以某地区医疗保障局监测数据为基础，收集了2015—2019年某地区及所辖A、B、C、D、E5市的统筹基金收入和支出数据。

1.2 方法

1.2.1 构建GM(1,1)灰色预测模型 本研究运用MATLAB软件构建GM(1,1)灰色预测模型对某地区及5市城乡居民医疗保险省级统筹基金收入与支出进行预测分析。

建立时间序列：X（0）=（X（0）（1），X（0）（2），…，X（0）（5））=（27.76，29.71，34.99，43.02，45.79）

构造生成列：X（0）（1）=X（0）（1）；X（1）（2）=X（1）（1）+X（0）（2）；X（1）（3）=X（1）（2）+X（0）（3）；…，X（1）（5）=X（1）（4）+X（0）（5）

生成列为：X（1）=（27.76，57.47，92.46，135.48，181.27）

构造矩阵B和数据向量Yn

计算BTB，（BTB）和得：a=-0.144 020 283，μ=24.338 222 81

同理，对某地区医疗保险基金支出进行预测。第1步构造生成列；第2步构造矩阵B和数据向量Y；第3步计算BTB，（BTB）和BTYn，（BTB）-1BTYn。

对某地区医疗保险基金支出构成预测，其中a等于－0.096 633 643，μ=26.666 109 77。

由此得到某地区的医疗保险基金支出的预测模型是：=301.740 578 1e（0.096633643k）－275.950 578 1。

1.2.2 GM(1,1)灰色预测模型精度检验 经过计算可得，某地区医疗保险基金收入的平均相对误差为0.022 4，后验差比值C为0.172 9。同理，可以得到某地区医疗保险基金支出的后验差比值C为0.325 4，经过模型检验，所有C均小于0.35，且小误差概率均为1。进行5个市的模型检验，所有C均小于0.35，且小误差概率均为1，可进行预测。

2 结果

2.1 某地区城乡居民医疗保险基金收支情况

2015—2019年，从统筹基金收支情况来看，统筹基金收入和支出呈逐年上升趋势，某地区总计统筹基金收入从27.76亿元增加到45.79亿元，基金支出由25.79亿元增加到39.59亿元。就统筹基金的年平均增长率而言，在2015—2017年统筹支出增长率增幅明显，与同期统筹收入增长比例差距较大，2017年支出增长率达到一个高峰，统筹基金支出增长率为29.55%，2018年收入增长率达到最大，统筹基金收入增长率为22.95%，此后2018—2019年收支增长率之差为正，收入增长率大于支出增长率。见图1。

图1 某地区城乡居民医疗保险基金收支及年增长率

2.2 5市城乡居民医疗保险基金收支情况

2.2.1 5市城乡居民医疗保险基金收入 5年间，5市医疗保险基金收入呈逐年上升趋势。截至2019年，A市基金收入由5.85亿元增加到9.59亿元；B市基金收入由2.87亿元增加到4.47亿元；C市基金收入由5.73亿元增加到9.82亿元；D市基金收入由6.33亿元增加到10.94亿元；E市基金收入由5.26亿元增加到8.23亿元。其中在2015—2019年D市城乡居民医疗保险基金收入增长幅度最大，年均增长率为14.74%，其次是C市，年均增长率为14.65%。E市增长幅度最小，年均增长率为11.90%。

2.2.2 5市城乡居民医疗保险基金支出 2015—2019年，5市医疗保险基金支出呈现出逐年上升的趋势。A市基金支出由5.50亿元增加到9.74亿元；B市基金支出由3.12亿元增加到4.88亿元；C市基金支出由5.89亿元增加到8.47亿元；D市基金支出由6.22亿元增加到9.25亿元；E市基金支出由5.07亿元增加到7.24亿元。其中B市城乡居民医疗保险基金支出年平均增长率为20.54%，增长幅度最大，其次是A市，年平均增长率为16.50%，C市增长较缓，年均增长率为9.87%。

2.3 GM（1,1）灰色预测模型预测结果

预测结果显示，2020—2025年某地区医疗保险基金的收入、支出均保持增长态势。医疗保险基金收入将从54.22亿元增加到111.41亿元，支出将从45.06亿元增加至73.05亿元。A市在2016—2020年基金收入小于基金支出，从2021年开始基金收入大于基金支出；B市基金总额一直处于收入小于支出的情况，预测结果显示随着年份的增加收支差距将越大；C市在未来基金收入大于支出，但收支差距将逐年减小；D市和E市基金收入持续大于基金支出，且差距逐年增大。见表1。

表1 某地区及5市居民医疗保险基金收入、支出预测结果(亿元)

3 讨论

目前，我国医保基金统筹模式分为两种：统收统支模式和调剂金模式，而调剂金模式作为一种过渡模式，其最终目标是要达到统收统支[3]。统筹层次的提高需要一个循序渐进的过程，因此，调剂金制度可作为提高统筹层次过程中的一种“过渡模式”，在促进经济社会发展、维护社会稳定、提升医疗保障能力和治理水平等各方面发挥着重要作用。从医疗保险基金的管理角度看，调剂金制度是医疗保险基金之间进行风险共担的重要手段。灰色预测模型是灰色系统理论的一个重要应用[4]，是通过少量的、不完全的信息，建立数学模型并做出预测的一种预测方法，它能够对变化趋势明显单调并且大量数据获取难度较大的时间序列进行很好的预测[5]，该模型所需要的样本数据较少，且计算简单易操作，同时预测效果较好[6]。为进一步测算未来某地区城镇居民医疗保险收支情况发展，构建GM（1,1）灰色预测模型且经过检验该模型构建精度较高，具有较为科学准确的预测效果，因此可利用该模型对某地区城镇居民医疗保险基金收入、支出进行预测。通过分析发现，截至2019年某地区医疗保险基金运行较为平稳，A市和D市已实现完全意义上的市级统收统支，B市统筹基金出现收不抵支的情况。受数据年限较少的限制，只预测了2020—2025年某地区城乡居民医疗保险基金的发展趋势，通过预测结果显示未来B市的收不抵支将会持续存在，且收支差距将持续增大，部分地市结余较多。为了更好地保障基金运行平稳，化解部分地区基金支付风险，提出以下建议。

3.1 积极推进城乡居民医疗保险省级统筹

医疗保险是社会保障的重要组成部分，根据大数法则，参保人数越多、市场份额越大，基金互济互助和抵御风险能力就越强。为进一步实行某地区城乡居民基本医疗保险基金统一管理，增强基金互济互助和抵御风险能力，建立某地区和各市城乡居民基本医疗保险基金管理和医疗费用控制责任的合理分担机制以及激励惩戒机制，稳步提高参保居民待遇水平，方便参保居民就医结算。从市级统筹逐渐过渡到更高层级的统筹已是大势所趋，逐步提升基金的统筹层次至省级是医保基金管理发展的重要方向。因此应该统筹全局，根据各统筹区的不同情况，制定统一的筹资标准、统一的待遇水平、统一的经办业务和信息系统管理，建立保障制度规范化、抗风险能力强，与经济社会发展水平相适应和可持续发展的基本医疗保险省级统筹管理机制，最大限度地实现医保风险的分散和转移。

3.2 建立科学的基金风险评估和预警体系

医疗保险基金的运行是一个动态变化的过程，在其运行过程中常常面临着各种风险，时刻影响着医疗保险基金的健康可持续发展。2009年我国发布了《建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度》，其中提出要建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。因此，随着人们对健康需求的不断变化，医疗保险基金的风险评估与预警体系也要不断完善发展，理清运行思路、科学构建指标、完善相关信息系统、加强全流程管理，遵循科学性、动态性和有效性，以此为基础，逐步建立一个符合当下需求的城乡居民医疗保险统筹预警机制，做到在基金运行过程中能够提前预知风险，并迅速采取解决措施，将危险消除在萌芽阶段。

3.3 加强基金监管力度，提供必要约束

加快推进多元复合的医保支付方式改革，提高医保质量，保障参保人员权益，调节医疗服务行为，减少和避免不合理的医疗费用支出，提高医疗保险基金使用效率和综合使用效能[7]。切实加强城乡居民医疗保险基金监督管理：1）建立健全医疗保险基金监管机制。进一步完善退出和准入机制、社会参与、信息化建设等层面，进行分类施策，精准监管。2）在医疗保险基金监管过程中部门间监管形成合力。部门内行政和经办监管权责清晰，上下部门间合理统筹，进一步增加医保基金的可持续性[8]。同时市县级地方政府有关职能机构要合理设计参与医保基金收支的责任机制，进行省级垂直管理，从而保障调剂金制度在各市县运行中所起的作用更加明显。3）建立基金运行、监控运行季度分析，切实找准监控重点，做到精准筛查，精准监控，同时合理运用大数据，依托监控系统筛查，持续加大实地核查力度，强化医保服务医师诚信管理和医生诊疗行为的监控。

3.4 加强疾病预防控制，减少医保基金支出

随着经济社会的发展人们对健康的意识日益强烈，但依旧存在多种因素使疾病谱发生显著变化，致使人们的经济负担不断加重，由此必须加大对全人群的健康干预。目前，仍有一部分人缺乏必要的健康检查，从而增加了患病风险，造成更多的“因病致贫、因病返贫”局面，加之我国对专业卫生人员的培养不能满足当前社会需求，人群健康管理缺乏系统监测和评估，不能及时进行健康危险因素识别和干预[9]。因此，有必要：1）加强对人民的健康宣传以及扩大对偏远贫困地区的健康检查覆盖面；2）进一步鼓励高校积极培养更多专业卫生人员，做好居民疾病预防控制工作；3）不断完善疾控体系，加大投入，加强疾病预防控制，从根本上降低居民患病风险，减少医保基金支出。

综上所述，医疗保险基金的收支可持续发展，取决于多方面的因素，对某地区及下辖各市城乡居民医疗保险基金的收支发展趋势进行预测发现，2020—2025年基金发展将基本运行平稳，但仍不可掉以轻心，应该进一步推进省级统筹，加强基金监管和风险预警，以保证医疗保险基金长期健康发展。