新医改以来宁夏县级公立中医院运营效率及影响因素

吴 晶 郎 颖 杜倩倩 孙晓桐 王志昊

近年来，中医药以其在保健与预防等方面的优势深受国内外民众的认可，在2020年爆发的新型冠状病毒肺炎救治中也体现了民族医药的独特优势。自2009年新医改以来，党中央与国务院就强调要充分发挥民族医药（中医）的重要作用，坚持中西医并重的方针政策[1]。中医院是中医药文化继承与发展的重要载体[2]，在扶持、发展中医药卫生事业与深化医药卫生体制改革方面发挥着举足轻重的作用。作为中医药卫生服务的核心提供者，如何在有限的投入内合理利用卫生资源，提高机构自身的运营效率以实现最大产出，是我国医药卫生体制改革的重点，也是学者研究与政策制定者关注的焦点。

从现有医疗机构的效率研究来看，大多数研究集中于测算综合类医疗机构的运营效率，对于中医类医疗机构效率的研究较少，鲜有对西部地区该类型医疗机构效率进行研究[3]，相关研究表明我国大多数县级中医院发展处于举步维艰的境地[4]。因此，本研究着眼于处于农村中医医疗网络龙头位置的县级公立中医院，以西部地区宁夏回族自治区为例，采用数据包络分析（DEA）中BCC模型、Malmquist指数模型以及Tobit回归模型，评价宁夏县级公立中医院2009—2020年的静态、动态效率及探析效率的影响因素，旨在发现县级公立中医院在运营过程中存在的问题，提出针对性建议，以期为提高中医院运营效率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以宁夏12所县级公立中医院为决策单元（DMU），12个决策单元（医院）的编码为H1-H12，2009—2016年相关数据来源为宁夏《卫生统计年报》网络直报系统，2017—2020年数据来源为县级公立中医院的卫生资源及卫生服务利用调查表，社会经济发展指标来源为《2010—2020年统计年鉴》。

1.2 方法

利用Excel 2016、DEAP 2.1及Stata 15.0软件对数据进行清洗、处理与分析。评价指标（投入与产出）的选择是效率测量的关键，不同的评价指标组合会输出具有一定差别的研究结果。因此，指标的选取要符合重要性、代表性、稳定性及独立性等要求[5]。本研究在文献复习的基础上结合指标的选择要求、大拇指原则[6]及可获得性选取卫生技术人员数、实有床位数及总支出为投入指标；总诊疗人次数与入院人数为产出指标。对选取的投入与产出指标进行相关性检验，从而判断选取的指标是否相互影响，以确保结果的准确性。

采用DEA-BCC模型[7-8]，从横向角度计算宁夏12所县级公立中医院2009—2020年的综合技术效率、纯技术效率及规模效率，且综合技术效率为纯技术效率与规模效率的乘积[9]，分别从年份（决策单元）的角度对本年度（该机构在2009—2020年）中有效的机构个数（年份）及有效率进行分析。纵向研究宁夏县级公立中医院运营效率在时间上的变化，利用Malmquist指数模型分析样本医院效率在2009—2020年的动态变化情况[10]。再将DEA测算得到的综合效率值、纯技术效率值与规模效率值作为因变量，以县域内常住人口、地区生产总值、实际开放床位数、财政补助收入、人均住院日、资产负债率、门诊病人次均医药费用及住院病人次均医药费用为自变量。基于2009—2019年的面板数据拟合Tobit回归模型进一步探析样本医院效率的影响因素[11]。

2 结果

2.1 评价指标的选择与相关性分析

总体来看，2009—2020年样本机构的各项投入与产出均呈逐年上升的趋势，这在一定程度上也说明了政府对县级公立中医院的重视。投入指标中卫生技术人员数、实有床位及总支出的均值分别为133人、151张及3 797.125万元；产出指标中总诊疗人次与入院人次的均值分别为105 384人次与5 188人次。见表1。

表1 2009—2020年宁夏县级公立中医院投入与产出指标基本情况

从相关分析的研究结果来看，投入与产出指标间具有相关性，符合DEA模型对数据的同向性要求。见表2。

表2 投入和产出指标的Pearson相关分析

2.2 基于BCC模型样本医院静态效率的测量结果

以年份来看，2009—2020年宁夏县级公立中医院综合技术效率均值为0.76；纯技术效率均值为0.80；规模效率均值为0.96。2011年的综合技术效率最高为0.86；2009年的纯技术效率最高为0.91；2018年的规模效率最高为0.98。2020年3种效率值较前几年都有所下降。见表3。

表3 2009—2020年样本医院效率值

以各决策单元来看，2009—2020年综合技术效率的均值为0.76；纯技术效率的均值为0.80；规模效率的均值为0.96。3种效率值有效年份较少，其中H3、H4与H6医院在调查期间综合技术效率值无DEA有效年份，H5医院的综合技术效率值与纯技术效率值最高，分别为0.88与0.92；H9与H10医院的规模效率最高为0.99。见表4。

表4 2009—2020年各决策单位效率的测量结果

2.3 基于Malmquist指数模型的样本医院运营效率

动态效率结果显示，在2016—2017年全要素生产指数降幅最大，只有2009—2010年、2010—2011年与2017—2018年度的全要素生产率得到提升。2009—2020年的平均全要素生产指数为0.950，样本医院的生产技术为0.952，表现为下降趋势；技术效率为0.997，表明综合医院缺乏效率，其以每年0.3%的速度在下降；在技术效率退步与技术下降的综合下，全要素生产效率平均每年以0.5%的速度在下降。

2.4 样本医院效率影响因素

结果显示，常住人口对县级公立中医院综合技术效率、规模效率具有显著的正向作用；医院的财政补助收入与纯技术效率负相关，与规模效率正相关；人均住院日对医院的规模效率具有显著的正向作用；资产负债率、住院病人次均医药费用与样本医院的综合技术效率及纯技术效率显著负相关。见表5。

表5 Tobit回归模型实证分析

3 讨论

3.1 合理区域卫生规划，全面提升运营效率

宁夏县级公立中医院的投入与产出水平呈逐年上升的趋势，静态效率测量结果显示综合技术效率、纯技术效率与规模效率值普遍较低，有效年份较少。说明宁夏地区县级中医院运营效率总体偏低。2020年效率测量结果较前几年有明显的下降趋势，这可能受当年在全球范围内爆发的新型冠状病毒肺炎疫情影响，提示中医院应提高公共卫生事件的应急能力以确保医院的正常运行。结合卫生资源分布因素进行分析，由于地区内部卫生资源配置的差异性，使得位于宁夏南部山区的部分县（区）在就医选择中更倾向于优质资源地区。致使部分县（区）医院的投入资源未高效利用，产出相对不足。因此，针对资源配置不均衡的问题，应在综合考虑各医院辖区内的服务人口、经济因素、卫生与疾病状况及区域卫生资源分布情况的基础上采取差异化的投入产出策略[12]。针对纯技术效率与规模效率低下的问题，考虑在合理配置医疗卫生资源的基础上加大对县级公立中医院的政策支持力度，设立与区域相配套的人才引进政策，建立具有特色的中医人才规范化培训基地。与此同时加强中医院信息化建设与技术水平，从而全方位提升宁夏县级公立中医院运营效率。

3.2 优化资源配置，兼顾公平与效率

从动态分析结果来看，2012—2020年效率总体呈现下降态势。究其原因，全要素生产率总体的下降是由于技术效率下降与技术衰退共同作用的结果，技术效率的衰退又是纯技术效率与规模效率共同下降的结果。医疗资源投入的增加并没有带来机构运营效率的持续增加这也提示盲目地增加投入并不能获得相应产出的增加，应把关注的重点放在资源的存量调整与优化上。通过引进现代科技，加强医师技能的培训；通过组建医疗机构联合体，促进与上级医院的技术交流；通过组织城乡对口帮扶等措施以提高全要素生产率，有关研究表明单纯依靠提高技术进步水平以改善全要素生产水平的作用是有限的[13]。因此，中医医院在推动技术进步的同时要持续关注医院的规模，提升机构内部的管理水平、医疗与保健服务能力，兼顾公平与效率。要促进纯技术效率与规模效率共同提升，进而提升其全要素生产水平以更好地保障辖区内人群的健康。

3.3 凸显政府主导地位，实现统筹协调发展

常住人口及财政补助收入对县级公立中医院效率具有显著的正向作用；资产负债率、住院病人次均医药费用与样本医院的效率成显著的负相关关系。表明县域内人口数越多，潜在的医疗卫生服务需求越大，政府对中医院的财政投入的增加会相应地提高机构的科技进步水平与规模效率；医院的资产负债水平也会影响运营效率，提示需提高医院的财务管理水平，对机构内的资产进行合理的规划以避免医院过度的负债经营；住院患者次均医药费与效率负相关，提示医院要进一步提高医疗服务质量，降低患者的医疗费用。因此，从政府角度来讲，应最大程度地增强对中医院的财政投入力度，根据县域的人口数与经济水平等现实因素合理配置医疗资源；从医院自身来讲，要持续不断地提升医疗服务水平，合理利用有限的资源，加强机构内部的管理。以有限的投入获得最大最优的产出，进而提升运营效率，为广大人民群众提供优质的中医药服务。