甘孜藏区某三甲医院分离细菌分布现状及对常用抗菌药物的耐药性分析

陈姗姗, 段凤梅, 单珍卓玛, 张 垚

(甘孜藏族自治州人民医院院感部, 甘孜 康定 626000)

细菌耐药是全球公共健康领域面临的重大挑战,随抗菌药物的广泛使用,细菌耐药问题变得更加严峻,如陈雯等[1]报道,宁夏回族自治区人民医院门急诊及住院成人和儿童患者2017年分离病原菌4547株,其中革兰阴性菌69.56%、革兰阳性菌21.62%,真菌8.82%,检出的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别<3%、<10%,铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为14.67%、6.00%,鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为78.88%、79.37%,表明碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株有一定检出率。国外Denisuik等[2]报道,2007年至2016年加拿大医院实验室鉴定的临床分离株中产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases,ESBLs)大肠杆菌、肺炎克雷伯菌检出率呈急剧上升趋势,细菌对常用抗菌药物呈总体增长趋势。赵新惠等[3]发现,滨州市中心医院革兰氏阳性菌对万古霉素、氯霉素、莫西沙星均未表现明显的耐药性,常见革兰氏阴性菌对美罗培南、阿米卡星均未表现明显的耐药性。因此不同地区的细菌耐药数据有一定差异性,因此了解地区细菌分布及耐药情况,在临床用药指导中具有一定意义。本文主要对甘孜州藏区某三甲医院2017年至2020年分离的细菌分布及耐药情况进行分析。

1 材料与方法

1.1材 料

1.1.1菌株来源：收集2017年至2020年甘孜藏族自治州人民医院微生物室分离的临床菌株,剔除同一患者同一部位重复分离菌株。

1.1.2仪器与试剂：VITEK-MS全自动微生物质朴检测系统,VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定与药敏仪(含配套的鉴定卡GP及药敏卡AST-GP67),均购自法国生物-梅里埃公司。本实验药敏试验培养基为MH琼脂,肺炎链球菌及各组链球菌均采用含5%绵羊血MH琼脂。抗菌药物药敏试验纸片、青霉素、万古霉素E-test试验条购自英国Oxoid公司。

1.2方 法

1.2.1标本来源科室：收集所有送检样本检测结果,对科室来源进行详细记录。

1.2.2细菌分离与鉴定：对收集到的细菌进行分离,严格按照相关标准[4]进行操作,经VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪鉴定菌株。药敏试验采用纸片扩散法(Kirby-Bauerdiscagar diffusion method,K-B),以E-test试验条测试万古霉素最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC),依据2017版美国临床实验室标准化委员会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)[5]标准,按MIC值或抑菌圈直径大小与CLSI标准中各病原菌规定耐药折点进行比较,耐药为MIC值≥规定耐药折点或抑菌圈直径≤规定耐药折点,即视为该病原菌对相应抗菌药物耐药。ESBLs阳性标准：头孢他啶/克拉维酸与头孢他啶抑菌圈直径差值达5mm及以上或头孢噻肟/克拉维酸钾与头孢噻肟抑菌环差值达5mm及以上；耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resistance staphylococcus,MRS)/耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methecillin resistance staphylococcus arueus,MRSA)判定方法：以1μg的头孢西丁药敏纸片替代苯唑西林,抑菌环直径≤21 mm判断为MRS或MRSA；耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococci,VRE)：MIC=16μg/mL为中敏,MIC在16～64μg/mL,则以E试验确定肠球菌对万古霉素耐药,若MIC达64μg/mL及以上则表明肠球菌对万古霉素耐药。

1.2.3统计学方法:采用SPSS25.0软件对其标本科室分布进行统计,采用WHONET5.6软件对微生物药敏结果进行统计,并应用医院感染监测软件统计数据,应用SPSS25.0软件处理数据。

2 结 果

2.1标本科室分布：临床分离非重复菌株共2946株,本次分离的2946份菌株标本主要来自ICU、胃肠外科、肝胆外科、创伤外科、泌尿外科科室,分别占17.04%、16.36%、14.60%、12.80%、6.41%。见表1、图1。

2.2病原菌分布：本次分离的病原菌中革兰阳性菌925株,占31.40%,革兰阴性菌2021株,占68.60%,主要病原菌为大肠埃希菌,占比50.58%；肺炎克雷伯菌,占比15.85%；金黄色葡萄球菌,占比15.78%；屎肠球菌,占比5.47%；表皮葡萄球菌,占比5.19%。见表2。

表2 病原菌分布

2.3药敏试验结果：大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感,多数菌属耐药率均<10%,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素G耐药率最高(耐药率分别为94.84%、93.46%),其次为红霉素(61.72%、56.86%),未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌,检出1株耐万古霉素的屎肠球菌。见表3、表4。

表4 主要革兰阳性菌耐药对常用抗菌药物的耐药性分析

图1 标本来源科室分布

2.4耐药菌株检测结果：检出ESBLs菌株1068株(36.25%)、MRS 159株(5.40%)、MRSA 248株(8.42%)、VRE 2株(0.07%)。见表5。

表5 耐药菌株检测结果

2.5MRS与MRSA的耐药特点比较：MRS及MRA均对青霉素G、苯唑西林完全耐药,对万古霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶敏感(耐药率<5%)。见表6。

3 讨 论

本次发现,分离非重复菌株2946株,主要来自ICU、胃肠外科、肝胆外科、创伤外科、泌尿外科,分别占17.04%、16.36%、14.60%、12.80%、6.41%,表明这些科室可能存在大量病原菌,应更加重视。

张曼等[6]发现,贵州省人民医院2014-2017年主要病原菌种类包括大肠埃希菌等。本次分离的病原菌中革兰阳性菌、革兰阴性菌分别占31.40%、68.60%,主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌,分别占50.58%、15.85%、15.78%、5.47%、5.19%,表明大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌为本次临床分离的主要病原菌,与既往研究结果相似。大肠埃希菌为本次检出率最高的病原菌,表明其为该院感染最多的病原菌,大肠埃希菌属于泌尿道及呼吸道感染的主要致病菌,致病性主要与侵袭力、内毒素及肠毒素有关,此外重症医学科患者多数免疫力低下、住院时间长、侵入性操作多,因此易感染大肠埃希菌,本次检出病原菌居前三的科室也为ICU、胃肠外科、肝胆外科,需对ICU、胃肠外科、肝胆外科免疫力低下、住院时间长、侵入性操作多的患者加以重点监测,做好大肠埃希菌感染的预防及诊疗工作。

赵丽娜等[7]发现,除肺炎克雷伯菌外,多数肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍高度敏感,耐药率低于6%。本次发现,大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感,多数菌属耐药率均<10%,与上述报道有相近及不同之处,表明碳青霉烯类抗菌药物仍是治疗耐药肠杆菌科(大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌)菌属最后一道防线[8],但近年来随碳青霉烯类抗菌药物广泛应用,碳青霉烯类耐药菌株尤其是肺炎克雷伯菌检出率也呈快速上升趋势,碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株的出现已给临床抗感染治疗带来巨大挑战,需加强对高发部位、科室及人群的监测,同时做好药敏试验,指导临床合理用药[9,10]。本次也发现,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素G耐药率最高,其次为红霉素,未检出耐万古霉素、利奈唑胺金黄色葡萄球菌,与陈培培等[11]的研究结果相似,因此对于金黄色葡萄球菌感染者,万古霉素、利奈唑胺仍可为临床合理用药提供指导,万古霉素相比于其他抗菌药物被认为是治疗耐甲氧西林葡萄球菌的常用手段,也是治疗该病有效药物,利奈唑胺则属于人工合成噁唑烷酮类抗菌药物,对多数革兰阳性菌均有较好抗菌活性,在某些情况下对耐万古霉素菌株也有较好效果,因而可作为经验性用药。

胡志军等[12]发现,MRSA检出率为23.8%,对β-内酰胺类抗菌药物、其他抗菌药物耐药率较甲氧西林敏感株显著高,本次检出ESBLs菌株1068株(36.25%)、MRS 159株(5.40%)、MRSA 248株(8.42%)、VRE 2株(0.07%),低于上述报道及2017年CHINET[13]的结果,可能与不同地区的气候差异、科室菌株分离比例、抗生素用药情况等有关。MRSA作为医院获得性感染的主要病原菌,致病性强、耐药性高,对多种抗菌药物同时耐药,如本次发现MRS及MRSA均对青霉素G、苯唑西林完全耐药,主要机制为MRS或MRSA的青霉素结合蛋白活性下降,同时细胞壁增厚也是导致MRS、MRSA对细胞壁合成抑制剂类抗菌药物(如万古霉素、达托霉素等)活性下降的重要机制。但MRS及MRSA对万古霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶敏感,其中利奈唑胺属于唑烷酮类,安全性为MRSA的治疗提供了新选择,而万古霉素为糖肽类抗菌药物,经与细菌细胞壁上前体相结合而干扰糖肽合成,起到抗菌作用,临床可选择万古霉素治疗MRS或MRSA,但万古霉素应用也需慎重,不能滥用,以防耐万古霉素株的产生,如本次检出VRE 2株,针对肠球菌感染者需慎用万古霉素。

综上所述,甘孜藏区三甲医院2017年至2020年分离的细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等为主,且ESBLs、MRS、MRSA、VRE也有一定检出率,均对常用抗菌药物有一定耐药性,应合理而规范地使用抗菌药物。