皮疽奴卡菌感染致右腰部脓肿1例病例报告

黄秀荣，陆 爽，潘炳汛，黄 强，韦德新，韦雪琴

广西壮族自治区河池市人民医院检验科，广西河池 547000

皮疽奴卡菌是2019年公布的感染病学名词，又称鼻疽奴卡菌，隶属于奴卡菌属[1]。1888 年 NOCARD 首次分离出奴卡菌，其后国内也有临床病例报道[2]。奴卡菌病临床少见，多见于免疫力低下者，近年有增长趋势[3]。奴卡菌病由奴卡菌感染所致，该菌通过呼吸道或受损的皮肤入侵，引起肺部、皮肤、中枢系统等感染，肺为主要受累脏器，病理表现为亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变[4-7]。国内以星形奴卡菌最为多见，其次为巴西奴卡菌，皮疽奴卡菌感染临床报道极少。2018年，本院收治的1例患者，右侧腰部脓肿分离出1株皮疽奴卡菌，现报道如下。

1 病例资料

1.1临床病史 患者男性，43岁，农民，环江县洛阳镇玉合村人，2018年11月20日21时32分入住本院泌尿外科。患者自述于2018年10月30日因“右输尿管结石”在本院行气管插管全麻下右侧输尿管切开取石+双J管置入，术程顺利，术后予抗感染、降血糖、对症支持治疗，患者无畏寒、发热，无腰痛、压痛，术后镜检提示输尿管愈合良好，病愈出院。2018年11月16日患者出现右腰肿痛，伴发热，纳差、乏力，为进一步诊治入院。既往史:既往有8年银屑病病史，目前全身可见散在色素沉着。2017年2月曾因“(1)痛风急性关节炎期； (2)痛风石；(3)2型糖尿病双眼糖尿病视网膜病变；(4)慢性胃炎；(5)低钾血症；(6)肾功能损害；(7)类库欣综合征”在本院住院治疗，病情好转出院。否认外伤、输血史，否认药物或食物过敏史。

1.2主要体征 体温36.9 ℃，脉搏100次/分钟，呼吸20次/分钟，血压94/69 mm Hg，体质量73 kg。双肾下极未触及，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆、无压痛，叩诊鼓音。双肾区无叩击痛，双侧肋脊点无压痛及即击痛。右腰部髂骨上方可见一大约12 cm×10 cm肿物，局部皮肤潮红，轻压痛，无明显波动感。 初步诊断:右腰部肿物(脓肿?)。

1.3实验室检查 白细胞计数15.26×109/L↑，中性粒细胞百分数75.2%，淋巴细胞百分数21.0%，红细胞计数3.82×1012/L↓，血红蛋白105 g/L↓，红细胞沉降率32 mm/h↑；糖化血红蛋白7.6%↑；钾3.13 mol/L↓；血浆凝血酶原时间(PT，仪器法)15.7 s↑，国际标准化比值1.33↑，活化部分凝血活酶时间(APTT，仪器法) 51.0 s↑，血浆纤维蛋白原(仪器法)6.53 g/L；尿常规:红细胞(尿沉渣)81.40/μL↑，白细胞(尿沉渣)139.80/μL↑,上皮细胞(尿沉渣)43.30/μL↑,管型(尿沉渣)11.85/μL↑,小圆上皮细胞(尿沉渣)31.3/μL↑，病理管型(尿沉渣)6.49/μL↑，隐血(干化学)++，蛋白质(干化学)+,白细胞(干化学)250 LEU/pL↑。超敏C反应蛋白:8.3 mg/L。肾功能、肝功能、空腹血糖、降钙素原正常。

1.4影像学检查 泌尿系CT(与2018年11月3日片对比):(1)右输尿管上端管头位于右肾内；右输尿管上段及右肾积水扩张征象消失，输尿管上段周围少量渗出已吸收，积气消失。(2)右侧腰部皮下软组织内病灶较前增大；右侧腹膜后引流管已拔出。

1.5细菌学检查 2018年11月22日行右腰部脓肿切开引流。切开脓肿后见黄白色脓液引出，约100 mL,撑开后置入引流管，取引流脓液约6 mL送微生物室细菌培养。接到脓液标本后检验医师先取少许直接涂片，革兰染色镜检，镜下发现革兰染色树枝样分支、细长、弯曲的阳性杆菌，怀疑为奴卡菌或放线菌，见图1。同时取少量脓液接种到麦康凯平板和血琼脂平板上，放到36 ℃温育箱培养。24 h未见明显生长，48 h麦康凯平板未见细菌生长，血琼脂平板可见黄白色细小菌落：凸起、稍干、不规则、不溶血、表面形成绒毛状。菌落生长情况见图2。挑取少许菌落进行涂片行革兰染色，镜下发现阳性、丝状、分枝状细长杆菌，见图3。重取少量菌涂片进行弱抗酸染色，发现部分呈阴性，部分呈阳性，见图4，高度怀疑奴卡菌。由于本院用的VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪无法对该菌做鉴定，笔者做了相关的生化管试验。生化反应结果:触酶(+) 、葡萄糖(+) 、阿拉伯糖(-) 、山梨醇(-) 、硝酸盐还原(+)、尿素(+) 、七叶苷(+)，45 ℃生长，初步鉴定为奴卡菌属。为进一步明确病原菌，笔者把转纯好的菌落送广西壮族自治区人民医院微生物室用质谱仪(德国Bruker飞行时间质谱仪)鉴定，鉴定结果为皮疽奴卡菌。

图1 脓液涂片革兰染色结果(+)

图2 血平板菌落生长情况

1.6治疗经过 因奴卡菌与常见细菌不同，其药敏试验的开展需要具备一定的条件，本院尚无法常规开展，所以本科室发给临床的报告只有菌名，无药敏试验结果。但本科室与管床医生沟通了该菌的药敏性，根据CLSI标准，奴卡菌无规范性药敏试验，国内文献报道大多推荐首选磺胺类药物，以复方磺胺甲噁唑单药治疗最多；随着抗菌药物的发展，阿米卡星、头孢曲松、亚胺培南、利奈唑胺等抗菌药物也被推荐用于奴卡菌病的治疗[8]。给予患者复方磺胺甲噁唑(0.4 g∶80 mg)3片，每8小时1次，口服抗炎。2018年11月28日患者病情稳定，诉右腰部疼痛减轻，红肿较前明显好转，患者既往有糖尿病、痛风病史，经内分泌科会诊后建议转科治疗，征得患者同意后转入内分泌科进一步治疗。转入后检查，血常规：正常；尿常规：蛋白质(干化学)+,白细胞(干化学)75 LEU/pL↑；糖化血红蛋白7.2%↑；肾功能:肌酐222 μmol/L↑，其余肾功能指标正常；甲状腺功能、肝功能、糖化血清蛋白测定、抗链球菌溶血素O(ASO)、RF测定未见明显异常。转科后继续抗炎止痛、碱化尿液、降糖、改善循环等治疗，病情好转，血糖控制尚可。右臀部切口未达临床治愈水平，需继续抗感染治疗，但患者要求出院。2018年12月3日予办理带药出院，同时医生建议回当地医院继续抗感染治疗，定期换药。出院时患者右腰部伤口稍感触痛，但较前明显好转，伤口闭合，无渗出，仍红肿。出院诊断:(1)痛风急性关节炎期痛风石；(2)右腰臀部脓肿；(3)2型糖尿病；(4)右输尿管切开取石术后；(5)慢性肾脏病4期；(6)类库欣综合征。

图3 菌落涂片革兰染色结果(+)

图4 菌落涂片弱抗酸染色结果(弱阳性)

2 讨 论

奴卡菌为革兰阳性、需氧、丝状分枝杆菌，属放线菌，具有抗酸性，普遍存在于自然界，泥土、草丛均有分布，引起的人类疾病不多，属机会致病菌，多为外源性感染[9]。目前已发现80多种奴卡菌，各地区分布不同，美国以星形奴卡菌为主，其次是皮疽奴卡菌和巴西奴卡菌；我国台湾地区报道以巴西奴卡菌最常见，其次是皮疽奴卡菌和盖尔森基兴奴卡菌[4]；我国大陆分离最多的是星形奴卡菌和巴西奴卡菌。奴卡菌以多种方式侵入人体，皮肤是常见的侵入部位，如耕作、皮外伤、动物叮咬等[10]。奴卡菌病好发于免疫功能低下的患者，如恶性肿瘤、长期使用皮质类固醇、器官移植、慢性肝肾病、糖尿病和免疫性疾病等患者[6]。该案例为糖尿病和慢性肾脏病患者，长期使用免疫抑制剂，是皮肤奴卡菌病的常见危险因素之一。

奴卡菌病是一种少见的人类感染，全球均有报道。以肺部感染多见，表现为咳嗽、发热，脓性痰，严重者可引发胸腔积液，CT检查可见浸润性病变、实变影[11]。其次是皮肤感染，主要表现为患者皮肤脓肿、脓疱。皮肤感染临床表现非特异性，找到病原体才能明确诊断。多数奴卡菌繁殖速度慢，血平板35 ℃培养2～7 d才长出细小菌落。但皮疽奴卡菌不同，它生长较快，该病例脓液培养48 h即可见黄白菌落，菌落不很干燥，也不很硬，用接种环较容易刮起,转种血平板约30 h就可见较大的菌落。

奴卡菌的治疗主要是采取抗菌药物联合治疗的方案，国内文献大多推荐首选磺胺类药物，若对磺胺类药物耐药或过敏者，可用米诺环素、多西环素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等替代治疗或联合用药治疗[12]。疗程根据感染程度、免疫抑制条件及临床症状而定，最长2年，最短7 d。《热病-桑福德抗微生物治疗指南(新译第41版)》对疗程做了推荐：正常免疫功能3个月，免疫抑制6个月。感染灶局限，则预后较好。本例患者用5 d的复方磺胺甲噁唑+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗，伤口明显好转，但未完全痊愈，遗憾的是患者未按医生要求继续住院治疗，从而未知后来的恢复情况。

3 小 结

近年来由于抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌分离率逐年增高。奴卡菌病临床表现无特异性，又与结核、真菌感染相似，加上病原体培养分离时间长，临床不易诊断，易造成漏诊、误诊，若不及时治疗，则会错过患者最佳治疗时机。而病原学检查是确诊奴卡菌病的重要依据，所以检验人员在细菌学检验中，既要有扎实的理论基础，又要认真、细致，有高度的责任心。