集成化临床信息系统在重症医学科医院感染质量控制中的应用*

许东伟,邱泽亮△,沈 侃,周丽红,戴 华,张 倩

上海健康医学院附属周浦医院：1.急诊重症医学部；2.医院感染管理科，上海 201318

重症医学科(ICU)是急危重症患者的聚集处，ICU患者病情复杂多变，常常需要接受各种侵入性操作，因此，ICU是院内感染的高发地，临床上常常将呼吸机相关性肺炎(VAP)、中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)、导尿管相关性感染(CAUTI)三者统称为ICU导管相关性感染(CAI)，它也是最为常见的ICU获得性感染[1]。2015年起原国家卫生和计划生育委员会已将这3种类型的感染发生率作为重症医学专业医疗质量控制的核心指标[2]。如何有效降低ICU获得性感染的发生率是医院感染管理重点，也是临床研究的热点和难点。本研究通过利用集成化临床信息系统(ICIS)智能预警、每日执行核查单，对ICU的临床工作进行干预。通过为期2年的观察，纵向比较实施ICIS前与实施ICIS后两组患者VAP、CLABSI和CAUTI发生率及临床预后的变化，以评估ICIS在ICU院内感染管理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 在上海健康医学院附属周浦医院综合ICU进行的前瞻性观察性研究。这是一个开放16个床单元的封闭式ICU，每年大约有500名内科和外科住院患者。重症监护小组直接负责ICU的医疗或住院患者的入院。该团队包括7名重症医学专业的医师，由32名护士8 h轮班，护士与患者的比例≥2∶1，但这一比例可能因患者病情的严重程度而有所不同。在2016年4月至2018年6月入住本院ICU的年龄大于18周岁的所有患者均纳入本研究。排除标准:(1)入院48 h内转科、自动出院或死亡患者；(2) 转入ICU 前已确诊VAP、CLABSI或CAUTI者。诊断标准：VAP 诊断依据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[3]。CLABSI 诊断依据中华医学会重症医学分会发布的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》[4]；CAUTI 诊断依据原卫生部发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》[5]。

本研究符合医学伦理学要求，通过医院伦理委员会批准(批准文号：ZPYYLL-2015-18)，并于中国临床试验注册中心进行了临床试验注册(ChiCTR-OOC-16008555)。病例入选前经患者或家属同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1ICIS 从2017年4月开始，ICU配备了一套不断以临床需求驱动为导向的集成化重症监护临床信息系统[6](ICIS3.0,米健信息技术有限公司，中国上海)。ICU病房及医生、护士办公室都配备了ICIS工作站。医护人员要求使用ICIS完成所有医疗文书和具体治疗/干预措施。不允许使用手写的纸质文档作为主要存储机制。因此，整个医疗、护理都是通过ICIS进行的。

ICIS主要由设备系统集成系统、护理信息系统、床位综合管理系统、质量控制统计分析系统和医生诊疗分析系统组成，一共包含23个功能模块。ICIS可自动采集床边监护仪、呼吸机、血流动力学检查设备等的数据，还集中监测包括HIS、LIS、PACS等系统的各种临床数据，形成重症医学数据中心，按临床需求驱动为导向自动分析，为临床医师快速获得高值信息。该系统的智能预警模块可以设定包括危急值等智能报警项目和数值，当系统监测的数值达到报警界限时，会自动弹出不同颜色的报警界面，起到及时提醒并指导临床医生及时处理。

此外，ICIS根据临床相关指南，结合本学科实际情况，制订了本院重症患者每日查房核查单，每日由医生和当班护士应用核查单对患者进行评估和核查。核查单中针对院内感染控制相关内容包括：(1)床头抬高≥30°？(2)可以拔除中心静脉导管吗？(3)可以拔除导尿管吗？(4)自主呼吸试验能成功吗？(5)可以减少镇静剂用量吗？(6)手卫生做到了吗？

1.2.2研究设计 本项采用前瞻性研究及与历史病例进行对照比较研究，包括两个不同的时期。

历史对照组(实施ICIS前组)：选择2016年4月至2017年3月符合上述纳入和排除标准的ICU患者，尚未实施ICIS和核查单，只接受常规护理与查房。前瞻性观察组(实施ICIS后组)：在ICU实施ICIS3个月后，选择2017年7月至2018年6月符合上述纳入和排除标准的ICU患者，利用ICIS智能预警及早干预，运用ICIS实现每日执行核查单，实现过程管理。

在2017年4-6月收治的患者被排除，以完成ICIS的调试以及组织医护人员培训，使其熟练掌握ICIS的临床使用。

1.3观察指标

1.3.1ICU导管相关性感染指标 包括VAP、CLABSI和CAUTI等。VAP发生率是AP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例，即VAP 发生率(例/1 000机械通气日)=VAP 发生例数/同期ICU 患者有创机械通气总天数×1 000‰；CLABSI 发生率指CLABSI发生例数占同期ICU患者中心静脉导管留置总天数的比例，即CLABSI 发生率(例/1 000导管日)=CLABSI 发生例数/同期ICU患者中心静脉导管留置总天数×1 000‰；CAUTI 发生率指CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例，CAUTI发生率(例/1 000导尿管日)=CAUTI 发生例数/同期ICU 患者导尿管留置总天数×1 000‰。ICU导管相关性感染率=VAP、CLABSI和CAUTI发生例数/同期纳入的总人数。中心静脉导管、有创机械通气、导尿管情况及其感染发生率的数据由本院医院感染管理科提供。

1.3.2临床预后 观察两组患者ICU住院时间和ICU病死率的变化。

2 结 果

2.1基本资料比较 前后两个时期共纳入ICU危重患者787例，实施ICIS前组和实施ICIS后组入选患者分别为390例、397例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分及实行有创机械通气、留置中心静脉导管、留置导尿管的患者数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组基线资料均衡，具有可比性。见表1。

2.2实施ICIS前后院内感染发生率的比较 与实施ICIS前组比较，实施 ICIS后组患者有创机械通气时间、中心静脉导管留置时间及导尿管留置时间皆显著缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。实施ICIS前组的总住院时间、有创机械通气总天数、中心静脉导管留置总天数、导尿管留置总天数分别为4 602、2 198、2 405、3 566 d；实施ICIS后组的总住院时间、有创机械通气总天数、中心静脉导管留置总天数、导尿管留置总天数分别为3 454、2 040、1 875、3 067 d。实施ICIS前组ICU导管相关性感染率为8.97%(35/390)，实施ICIS后组为3.53%(14/397)，两组比较差异有统计学意义(RR：0.393，95%CI：0.211～0.730，P=0.003)；实施ICIS前后VAP发生率分别为10.92例/1 000机械通气日(24/2 198)和4.90例/1 000机械通气日(10/2 040)，差异有统计学意义(RR：0.449，95%CI：0.215～0.939，P=0.033)。但是，两组CLABSI和CAUTI发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组导管日比较[M(P25～P75),d]

2.3临床预后的比较 实施ICIS后，ICU住院时间由7.0(3.5～12.5)d降至5.0(3.0～10.0)d，差异有统计学意义(Z=-2.730,P=0.006)。实施ICIS后，ICU病死率虽有下降趋势[23.59%(92/390)vs.19.14%(76/397)]，但差异无统计学意义(RR：1.304，95%CI：0.926～1.836，P=0.139)，见表3。

表3 实施ICIS前后两组院内感染和预后比较

3 讨 论

ICU患者病情危重、自身免疫力往往严重受损，是重症感染的高危人群，也是院内感染的高危人群。院内感染的发生导致重症患者病原菌耐药、延长住院时间、增加住院费用，严重者甚至威胁生命，最终导致死亡[7]。因此ICU的感染控制，特别是VAP、CLABSI及CAUTI防控就显得尤为重要。

重症患者病情变化快，产生的数据量巨大，一方面极易造成数据过载，另一方面大量有效信息却可能被忽略或丢失。目前我国各医院的信息化建设程度处于初级化，ICU大量数据不能有效整合，数据价值无法被挖掘和利用[8]。如何迅速地把握患者病情的变化，从而正确地做出临床决策对于ICU患者的救治显得十分重要。因此，利用临床信息化管理手段来加强ICU医疗质量控制、优化ICU资源利用及提高管理水平具有十分重要的意义。

本研究利用ICIS智能预警及早干预，运用ICIS实现每日执行核查单，以期改善ICU获得性感染的控制质量。核查单最早来自航空业的清单核查，近年来越来越多地应用到ICU的日常工作中，可以规避错误，增加医护人员对临床相关指南的依从性，改善患者临床预后[9]。本研究结果表明，在ICU利用ICIS实行过程管理，可以明显缩短气管插管、中心静脉导管和导尿管的留置时间，降低ICU导管相关性感染和VAP的发生率，缩短ICU住院时间。但是，对CLABSI、CAUTI发生率及ICU病死率无显著改善。分析其可能的原因：第一，ICIS干预可能需要更长的时间，本研究干预及观察的时间太短。虽然CLABSI和CAUTI发生率有下降趋势，但是如果干预时间足够长就可能出现依从性、感染控制理念及团队合作等方面会更佳，最终会对CLABSI、CAUTI发生率及临床预后产生明显的影响。第二，核查单上的项目可能对病死率的影响很小或可以忽略不计。尽管本研究中使用的核查单中所包含的所有干预措施都是指南推荐的，但其是否对病死率产生影响还存在争议[10-11]。第三，医护人员对临床相关指南依从性的提高未必一定改善患者临床预后或降低院内感染发生率[12]。CHEN等[13]研究显示，使用和实施标准操作规程和检查表，虽然可能有助于改善医护人员对临床相关指南的依从性，但还需要在这一领域进行更多的研究。

综上所述，利用ICIS实行过程质量控制，可有效缩短气管插管、中心静脉导管和导尿管的留置时间，降低ICU患者CAI和VAP的发生率,缩短ICU住院时间。但本研究是一个单中心观察性研究，需要设计更佳的多中心整群随机对照临床试验进行验证。