雅安地区SII、PLR、NLR和LMR参考区间的建立*

刘雨欣，陈 涛，何 霞，郑 悦，黄 滔△

1.雅安职业技术学院药学与检验学院,四川雅安 625000；2.四川省雅安市人民医院检验科,四川雅安 625000

近年来，有很多关于白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和血小板间的比值与疾病相关性的研究，这些比值主要包括系统性全身免疫炎症指数(SII)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和淋巴细胞/单核细胞比值(LMR)等，它们均是免疫应答的相关指标[1]。这些新型外周血炎症指标不仅可以评估多种肿瘤的预后[2-6]，而且与多种疾病的诊断和预后有关，如感染性疾病[7-8]、血栓性疾病[9]、自身免疫性疾病[10]和动脉粥样硬化[11]等。SII、PLR、NLR和LMR是由血细胞分析的参数计算得来，方便、快捷，无须额外花费患者的费用，未来可能成为血细胞分析报告的重要组成部分。然而，目前关于健康人群SII、PLR、NLR和LMR参考区间的研究较少，本研究希望建立本地区新型外周血炎症指标的参考区间。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1—9月在雅安市人民医院进行健康体检的体检者20 739例。本研究征得所有对象知情同意，确保纳入个体相对健康。纳入标准：(1)自觉健康；(2)年龄18～79岁；(3)同时接受体格、心电图、影像学(如彩超和胸部透视等)以及相关实验室筛查。排除标准：(1)有血液系统相关疾病(如白血病、贫血、血友病等)、急性和慢性感染性疾病、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、器质性疾病(如肝脏、肾脏、脾脏等)、恶性肿瘤、甲状腺疾病、高血压、寄生虫感染和糖尿病；(2)近期有献血史、输血史以及大量出血；(3)营养不良、消瘦(体质量指数<18.5 kg/m2)；(4)近期有手术史；(5)有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染以及其他已确诊的病毒感染性疾病；(6)女性妊娠期和月经过量。本研究首先删除重复和不完整数据，然后严格按照纳入和排除标准获取体检健康者，最后去除离群值，最终选取8 186例研究对象，其中男4 354例、女3 832例，18～65岁7 412例、>65～79岁774例。

1.2方法 纳入的研究对象采血前3 d都应保持健康的生活习惯，空腹8～14 h，清晨平静10 min后坐位采集肘前静脉血2 mL。采集标本均使用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝的真空采血管，1 h内送达科室，2 h内完成检测。使用日本Sysmex公司提供的XN1000全自动血液分析仪、质控品、校准品和原装试剂，检测血细胞的相关参数，包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数和血小板计数。通过计算可得到SII、PLR、NLR和LMR的值[12]。所有检测流程严格按照科室SOP文件进行操作。

1.3参考区间的建立和验证 本研究参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)C28-A3文件[12]以及原卫生部发布的《血细胞分析参考区间》(WS/T 405-2012)文件[13]。根据性别(男与女)和年龄(18～65岁与>65～79岁)各分为2个亚组，采用LAHTI等[14]的理论作为是否单独建立性别或年龄参考区间的标准。如果两个亚组被合并参考区间截断产生的4个子群分布比例有≥1个超过4.1%或低于0.9%，则应该分组单独建立性别或年龄的参考区间，反之，则不单独建立参考区间。本研究使用健康体检人群检测值中的95%区间作为参考区间，第2.5百分位数(P2.5)和第97.5百分位数(P97.5)分别为参考区间的下限和上限，并计算P2.5和P97.5处95%的置信区间。2019年11月，选取雅安市人民医院250例健康研究对象参与了参考区间的验证，若超出参考区间的个体≤10%，说明参考区间通过验证，可以直接使用；反之，若超出参考区间的个体>10%，说明参考区间未通过验证，需要按照上述流程重新验证。

2 结 果

2.1数据分布 SII、PLR、NLR和LMR的检测结果均呈非正态分布(P<0.01)。

2.2不同性别和年龄组间SII、PLR、NLR和LMR的比较 SII、PLR和LMR呈现女性高于男性、18～65岁高于>65～79岁的规律，其差异有统计学意义(P<0.01)；NLR在性别组和年龄组间的差异无统计学意义(P=0.727、0.024)。SII、PLR、NLR和LMR的性别组(男与女)和年龄组(18～65岁与>65～79岁)被合并参考区间截断产生的4个子群分布比例均大于0.9%且小于4.1%，因此不单独建立性别和年龄的参考区间。见表1、表2和图1。

表1 不同性别SII、PLR、NLR和LMR的比较[M(P25～P75)]

2.3参考区间的建立 SII、PLR、NLR和LMR的参考区间分别为145.03×109/L～724.70×109/L、47.82～165.47、0.92～3.47和3.30～9.89。见表3。

2.4参考区间的验证 纳入250例健康者验证SII、PLR、NLR和LMR的参考区间。各项目超出参考区间数据的比例为2.8%～6.4%，均小于10%。因此，本研究建立的SII、PLR、NLR和LMR参考区间是有效的。

表2 不同年龄组间SII、PLR、NLR和LMR的比较[M(P25～P75)]

注：“▲”表示P97.5，“●”表示M，“■”表示P2.5。

表3 SII、PLR、NLR和LMR的参考区间(95%置信区间)

3 讨 论

近年来，关于SII、PLR、NLR和LMR的研究一直有着新进展，现已发现与多种疾病[2-11]尤其是癌症的诊断和预后有着密切联系[2-6]。这些研究几乎都是通过受试者工作特征曲线来评估SII、PLR、NLR和LMR的诊断和预后价值，没有计算健康人群的参考区间[16]。目前，这些指标的生物参考区间仍处于探索阶段，没有统一的行业标准，给临床运用带来了困扰。本研究不仅填补了本地区SII、PLR、NLR和LMR生物参考区间的空白，而且为其他地区提供了参考，具有重要的意义。

本研究回顾性分析健康体检者8 186例，采用非参数方法建立了SII、PLR、NLR和LMR的95%参考区间，P2.5和P97.5分别为参考区间的下限和上限。笔者将雅安地区SII、PLR和NLR的参考区间与自贡地区[17]作对比，结果显示：SII为(145.03×109/L～724.70×109/L)vs.(110.91×109/L～783.00×109/L)，PLR为(47.82～165.47)vs.(38.19～215.94)，NLR为(0.92～3.47)vs.(1.00～4.63)，前者为雅安地区，后者为自贡地区。观察对比结果可以发现雅安地区SII、PLR和NLR的参考区间几乎被自贡地区所包含，这可能与剔除离群值的方法有关。自贡地区采用Dixon提出的D/R规则剔除离群值，其临界值为D/R值的1/3。D为极值(即最大值或最小值)与第二极值(即第二大值或第二小值)的绝对差值；R为该组数据的全距，即极大值与极小值的差值。本研究认为D/R规则不适用于大样本，因为样本量越大，D值越小，R值越大，导致离群值不易被发现。故本文采用Hoaglin和Iglewicz的规则[15]剔除离群值。本研究未单独建立性别和年龄的参考区间，与MENG等[1]的研究不符。其主要原因是两者关于单独建立参考区间的判断标准不同。本研究采用LAHTI等[14]的理论“两个亚组被合并参考区间截断产生的4个子群分布比例”作为是否单独建立参考区间的标准；MENG等[1]以是否有统计学意义作为判断标准。NLR是一个相对稳定的指标，不随性别和年龄的变化而变化，本研究中NLR的结果与中国西部地区其他研究报道[15]一致。根据文献报道，NLR对于实体肿瘤预后评估的医疗决定水平为4，但是对于低值NLR，目前并未发现它的临床价值[17]。SII是基于外周血血小板、淋巴细胞和中性粒细胞计算所得，可代表体内3种共存的免疫和炎症途径，全面反映体内炎症和免疫的平衡状态[18]，其参考区间随性别和年龄的变化而变化，与MENG等[1]的研究不同，这可能与两地的体质量指数在性别和年龄的分布不同有关[19]。

雅安市人民医院是雅安地区唯一的一家三级甲等综合医院，体检人群覆盖各区县，抽样调查认为具有代表性。根据CLSI C28-A3文件，若评估95%的置信区间，每个亚组需要至少153个参考个体。本文大于79岁年龄组、小于18岁年龄组和孕妇的健康体检者不足153例，故未纳入研究，因此SII、PLR、NLR和LMR的参考区间仅适用于18～79岁人群。未成年人、老年人和孕妇的参考区间仍需进一步研究。此外，关于这些指标医学决定水平的报道较少且格外重要，是下一步研究的方向。

综上所述，本研究根据雅安地区的实际情况，建立和验证了适用于雅安地区SII、PLR、NLR和LMR的参考区间，有助于该地区相关临床疾病的诊断和预后评估，为其他地区建立上述指标的参考区间提供参考。