经腹直肌切口腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效

徐臣炎 吴燕浓 陈 鑫

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院仓山院区普通外科,福建省福州市 350000

腹股沟疝为临床常见病，其病因为腹股沟区域腹壁产生薄弱点、空隙或缺损时，腹腔内的器官或者组织经缺损处突出体表的表现[1]。腹股沟疝若不及时处理，随病情进展，可能产生嵌顿，严重时甚至可引发肠梗阻及肠坏死等并发症，危及患者生命安全[2]。腹股沟疝有效治疗方式为手术，常见术式为开放式无张力疝修补术，可有效改善临床症状，但创伤较大，术后并发症较多，影响预后[3]，因此仍需优化术式。随腹腔镜手术发展，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(Totally extra-peritoneal hemioplasty，TEP)可修补腹股沟薄弱区，重建腹横筋膜，能清晰观察到腹膜前间隙解剖结构与疝状况，缓冲腹腔中压力冲击，便于探查与修补隐匿疝，具备疼痛轻、切口小等优势，但关于其临床价值仍存在争议[4]。本文选取我院接收的成人腹股沟疝患者116例，旨在分析经腹直肌切口TEP的手术效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年7月我院收治的成人腹股沟疝患者116例，依据Doll’s临床病例随机表分为TEP组与开放组，各58例。TEP组：年龄36～50岁，平均年龄(42.97±3.35)岁，发病位置：左侧35例、右侧23例，发病类型：直疝40例、斜疝18例，ASA分级：Ⅱ级26例、Ⅲ级32例，体质量指数18.7～24.6，平均体质量指数21.57±1.37；开放组：年龄35～51岁，平均年龄(43.18±3.69)岁，发病位置：左侧30例、右侧28例，发病类型：直疝38例、斜疝20例，ASA分级：Ⅱ级29例、Ⅲ级29例，体质量指数18.9～24.8 ，平均体质量指数21.90±1.42。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究已通过我院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经超声、CT、体格检查等诊断为腹股沟疝；年龄>20岁者；具备手术指征，且拟行手术治疗者；ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级者；均为单侧疝者；均为男性；均为初次发病者；知情本研究，且签署同意书者。排除标准：伴严重凝血功能异常者；有下腹部手术治疗史者；合并肾、肝等脏器功能严重不全而无法耐受手术者；伴严重认知障碍或精神障碍而无法配合者。

1.3 方法 开放组行开放式无张力疝修补术，实施硬膜外麻醉，于腹股沟韧带平行处取5cm切口，切开腹外斜肌腱膜与提睾肌，确认疝囊位置，若疝囊较大，横断处理疝囊，并行高位结扎，于补片修剪后，将处理后疝囊放置精索后方处，于耻骨膜与联合腱和腹股沟韧带位置行缝扎固定，术后需实施24h砂带加压处理。TEP组行经腹直肌切口TEP，实施气管插管全麻，取头低脚高体位，抬高患侧约30°，于下腹部正中取切口，起自耻骨联合上缘约1cm处，长6cm左右，切开皮肤至腹白线进至腹膜外间隙，后打开腹横筋膜，将Retzaius间隙分离，露腹壁下血管与髂耻束，朝下露出耻骨梳韧带、疼痛三角、髂外血管及危险三角等；打开半月线，逐渐分离外侧Bolos间隙，露出腰大肌与生殖股神经，并分离疝囊，露出输精管及精索血管等解剖结构；在腹横筋膜前以耻骨肌孔作中心紧贴盆壁放10cm×15cm左右修补网片，注意需将整个耻骨肌孔邻近区域覆盖，经腹压固定补片在腹膜和肌肉间，无须另行固定，注意补片需超出中线。

1.4 观察指标 (1)观察两组基础数据，即术后住院时间、手术出血量、手术用时、痛感持续时间、下床活动时间。(2)观察两组术前、术后1d胃肠激素水平，即血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)水平。抽取晨起空腹静脉血4ml，经3 000r/min转速离心10min，取血清，经酶联免疫法测血清MTL、GAS水平，试剂盒产自上海佰晔生物科技中心。(3)观察两组并发症发生率，即阴囊积液、感染、尿潴留、阴囊水肿占比和。(4)术后随访6个月，观察两组复发率。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 TEP组术后住院时间、手术出血量、痛感持续时间、下床活动时间少于开放组，手术用时长于开放组(P<0.05)，具体见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 两组胃肠激素水平对比 治疗前两组血清MTL、GAS水平对比，差异不明显(P>0.05)；术后1d TEP组血清MTL、GAS水平高于开放组(P<0.05)，具体见表2。

表2 两组胃肠激素水平对比

2.3 两组并发症发生情况对比 TEP组并发症发生率为12.07%，低于开放组的37.93%(χ2=10.345，P=0.001<0.05)，具体见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[n(%)]

2.4 两组复发率对比 术后随访6个月，随访率为100%；TEP组复发2例，复发率为3.45%(2/58)；开放组复发11例，复发率为18.97%(11/58)；TEP组复发率低于开放组(χ2=7.017，P=0.008)。

3 讨论

腹股沟疝为腹外疝，中老年人是高发人群，且多数为男性，其主要诱因为腹部组织强度减弱、腹压升高[5]。腹股沟疝患者在进行站立、行走、跑步等运动时均可产生疼痛感，对患者日常生活产生影响。以往主要行疝囊高位结扎术与疝修补术治疗，但具有较高的并发症发生率与复发率，未达到理想疗效[6]。因此仍需寻找有效、安全手术治疗方案。

开放式无张力疝修补术可有效优化传统术式中手术伤口大、缝合位置疼痛剧烈等限制，但仍未达到理想效果[7]。随着腹腔镜技术持续优化，在腹股沟疝中逐渐取得了良好效果。鉴于此，本文对比开放式无张力疝修补术与经腹直肌切口TEP的临床疗效，结果显示，TEP组术后住院时间、手术出血量、痛感持续时间、下床活动时间均少于开放组，手术用时长于开放组，术后1d血清MTL、GAS水平高于开放组，并发症发生率、复发率低于开放组(P<0.05)。分析其原因为：(1)经腹直肌切口TEP术中经手术切口内置腹腔镜，后经腹腔镜了解病灶位置与邻近组织状况，经电子屏幕可清晰显示病灶状况，便于手术顺利实施，且手术视野更广，利于操作期间避免损伤周围正常组织；(2)其属于微创术式，切口较小，可减少出血量，便于术后恢复，并减少术后产生的瘢痕面积，美观性有保障，患者接受度高；(3)其手术期间经补片减少其组织张力，有效改善牵拉时产生的疼痛感，同时减少复发风险，此外，TEP能规避操作期间对重要脏器损伤，降低并发症发生率，进一步保障术后预后效果。由此可知，较开放式无张力修补术，经腹直肌切口TEP治疗时，可优化手术效果，减少住院时间、痛感持续时间、下床活动时间，保护胃肠功能，减少并发症发生风险与复发风险。但是在临床应用时需注意以下几点：(1)经腹直肌切口TEP学习曲线较长，初学者需在具备丰富相关手术经验、高年资医师指导下行手术，便于学习曲线缩短，快速掌握相关手术技巧；(2)腹膜前间隙需置入负压引流管，并于术后实施负压吸引，可有效吸除术野积液，便于术野快速恢复至术前密闭状况，消除死腔，同时便于腹膜、腹横筋膜和补片嵌合，优化创面微循环，加快肉芽组织均匀整齐快速生长，提高创面愈合速度，预防术后出现血清肿等。

综上所述，成人腹股沟疝患者采用经腹直肌切口TEP治疗，可减小手术切口，减少下床活动时间、痛感持续时间、住院时间，减轻对胃肠道功能的损伤，降低并发症发生率与复发率。