冷凝集素病的研究现状

张学翔 魏 华

江苏省苏北人民医院风湿免疫科，江苏省扬州市 225001

冷凝集素病(Cold agglutinin disease，CAD)是一种不常见的以自身免疫性溶血性贫血(AIHA)为特征的，由补体经典途径介导的一种明确的、克隆性的低级别骨髓淋巴增生性疾病[1]，CAD分为原发性和继发性，原发性CAD约占自身免疫性溶血性贫血(AIHAs)的15%。早在20世纪初，Landsteiner首次描述了低温下的血液凝集。随后，Clough和Richter在1918年确认了冷凝集与红细胞分解及其与呼吸道感染发生的病理联系。1943年，Horstmann和Tatlock报道在原发性非典型肺炎患者的血清中检测出冷凝集素。1952年，Schubothe创造了冷凝集素病这个术语，以区别于“冷凝集素综合征”(CAS)[2]，目前继发性CAD常用“冷凝集素综合征”来表示，指继发性的自身免疫性溶血性贫血，偶尔伴有其他特定疾病，如肺炎支原体肺炎、EB毒感染或侵袭性淋巴瘤等[3]。CAD发病率较低，发病人群分布有差异性，临床表现主要有贫血，肢体末端、耳垂等部位皮肤遇冷发绀，甚至有坏死可能，有时会出现血管栓塞等，治疗困难，预后不佳，国外有研究发现， CAD患者的医疗保健资源利用(HRU)较高，给患者和医疗系统带来了巨大的负担[4]。由于CAD在我国发病率较低，临床医师对此病认识有限，为了更好地了解此病，本文主要从流行病学、发病机制、诊断、治疗方面等进行综述。

1 流行病学

CAD发病率较低，国外报道在北欧患病率为16‰，每年发病率为1‰，Berentsen S等欧洲多国学者回顾性研究报道[5]，患者发病时的平均年龄为67岁，确诊周期长，从出现贫血或症状到死亡或最终收集数据的平均时间为10年(范围0～57年)，该研究发现挪威的流行率和发病率比意大利北部伦巴第地区高出4倍，首次展示了寒冷气候和温暖气候在流行率和发病率方面的4倍差异。Paul L.Swiecicki等[2]报道患者症状出现时的中位年龄为65岁(范围41～83岁)，而诊断时的中位年龄为72岁(范围43～91岁)，所有患者的中位生存时间为10.6年。我国尚未见到有大样本研究报道，结合上述2项研究，可以大致推断CAD好发年龄在60～70岁，生存时间约10年。寒冷地区的流行率和发病率高于温暖地区。

2 发病机制及病理

冷凝集素病中引起贫血过程的首要因素就是患者体内存在冷凝集素(Cold Agglutinins，CAs)，CAs由B细胞产生,是一种IgM型自身抗体，产生CAs细胞在CAD和淋巴瘤继发的CAS中是单克隆的，而在感染继发的CAS中是多克隆的[3]。IGVH4-34基因位于14号染色体q臂上，最初命名为VH4-21。在CAD中，该基因编码重链的比例超过85%[6],重链基因组的第1框架区(FR1)对于识别I抗原至关重要;然而，I抗原结合的亲和力和特异性也依赖于重链互补决定区3 (CDR3)和轻链可变区，大多数CAs对碳水化合物抗原的Ii血型系统具有特异性。红细胞表面I和i抗原的密度成反比。只有i抗原在新生儿红细胞上表达，而I抗原在18个月及以后占优势。因此，除了婴儿，在大多数患者中，针对I抗原的CAs比抗i特异性的CAs更具有致病性。CAD中的CAs通常与通过寒冷肢端部循环时的具有I抗原血液中红细胞结合并引起凝集，与细胞表面抗原结合的CA与C1q结合，启动经典补体途径。C1酯酶激活C2和C4，生成C3转化酶，导致C3裂解为C3a和C3b，当温度升高到37℃时，CAs从细胞中分离，使凝集的红细胞分离，而C3b保持结合。C3b调理后的红细胞主要在肝脏通过单核吞噬系统进行吞噬[7]。这个过程也被称为血管外溶血，在存活的红细胞表面，C3b被裂解，在细胞表面留下大量的C3d分子。在某些情况下，补体的激活可能会超出C3b的步骤，导致C5的裂解，补体的激活可能通过C4bC2a复合物与C3b结合而超过C3b的形成步骤，从而产生C5转换酶[8]。这种酶通过将C5裂解为C5a(一种强效的过敏性毒素)和C5b(保持细胞结合)，从而启动补体的级联反应。C5b可与C6、C7、C8、C9结合，形成膜攻击复合物(MAC)，导致血管内溶血。然而，由于表面结合的调控蛋白(如CD55和CD59)的抑制，补体的活化不足以导致临床意义的末端通路的激活[9]。

克隆性淋巴增生性疾病(LPD)的骨髓证据已经被认识了几十年,这种LPD之前被认为是异质性的，被分为几个低级别LPD实体，经常被解释为淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL)或边缘区淋巴瘤(MZL)[2]。然而，一项对54例CAD患者的全面组织病理学研究显示一种令人惊讶的相同类型的淋巴浸润，被称为CAD相关性LPD[10]。淋巴样浸润通常由结节状的B细胞聚集而成，但一些活检显示只有散在的B细胞。CAD相关性LPD不具有WHO分类中描述的B细胞淋巴瘤的特征。因此，它应被视为一个不同的实体[11]。

3 临床表现及诊断

轻症患者大多数无明显症状，CAD患者由寒冷刺激引起的肢端毛细血管循环缺血症状[5]，严重程度可从轻微的青紫到雷诺现象，甚至坏疽[12]，也有网状青斑的报道[13]，也会出现肺栓塞等血管栓塞病情[14]。

实验室检查轻度至中度贫血，乳酸脱氢酶增高，总胆红素增高， C3dDAT阳性，CAs≥64[15]等。国外学者报道一位德国和尼加拉瓜血统的57岁患有CAD的男子，在眼科常规白内障手术中，由于在室温下平衡盐溶液的间歇流动降低了结膜的温度，在手术显微镜下很容易看到结膜血管中的冷凝集反应, 他们描述可以很容易地通过普通裂隙灯观测到冷凝集现象，这种方法可作为冷凝集素病快速筛选的新方法[16]，受到上述病例的启发，甲襞微循环检测已广泛应用于临床研究，甲襞是人体内构型最简单的毛细血管，甲襞微循环观察是临床常用的观察活体微循环动态的窗口，所显示的微循环清晰度、流速、流态及其微血管周围状态等，都是反映微循环灌流状态的重要指标，当出现异常时甲襞微循环会出现红细胞聚集、流速下降、出血等变化，如果给予CAD患者适当冷刺激，是否可以看到甲襞微循环中的冷凝集反应，这在我们今后临床工作中有机会可以尝试研究。

国外学者制定一个诊断标准[17]见表1，该标准的诊断必备指标以实验室结果为主，包括溶血、直接抗人球试验、CA滴度三个方面，同时需要排除恶性疾病，该标准除了诊断必备指标之外，还给出验证标准，建议我们尽可能取得骨髓病理组织去进一步诊断。

表1 冷凝集素病诊断标准

4 治疗

CAD治疗缺乏统一的标准，主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。

4.1 药物治疗 (1)糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病的传统药物，对CAD的疗效还不确切，在少数有效者中，常常需大剂量维持缓解状态，目前不推荐使用。(2)B细胞靶向药物：现阶段的临床报道是利妥昔单抗单药/联合用药，单药治疗有效率在50%左右，联合用药包括联合氟达拉滨或者苯达莫司汀，在一项前瞻性多中心试验中[18]，29例患者接受利妥昔单抗和口服氟达拉滨治疗，22例(76%)有反应，在一项前瞻性的、非随机的多中心试验中[19]，45例符合条件的患者分别接受利妥昔单抗苯达莫司汀，32例(71%)患者有反应;两者都取得一定的疗效，但血液学方面的药物不良反应需要监测。(3)补体抑制剂是近些年来出现的治疗自身免疫性疾病新型药物，已上市的依库珠单抗(Eculizumab，单克隆抗C5抗体)，价格昂贵，目前已被批准治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)和非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)，研究者对13例患者进行了一项前瞻性临床试验[20]，研究发现虽然血红蛋白水平的增加是轻微的，没有显著改善生活质量，但该研究显示输血需求和乳酸脱氢酶水平显著降低。还有病例报告显示，1例CAD患者在经历了手术或感染引起的病情多次加重后，接受了心脏手术，使用eculizumab可以起到预防作用，以上的研究说明C5抑制在一些患者中有适度的有益效果。其他的用于治疗CAD的补体抑制剂进入临床试验或者正在开发中，迄今为止最全面的CAD补体抑制研究是抗C1s小鼠单克隆抗体TNT003的体外实验，体外实验验证了TNT003对钙诱导的人红细胞补体活性的影响，使用来自40例CAD患者的CA样本，发现单克隆抗体有效地抑制CA诱导的C3片段沉积在红细胞上，并阻止吞噬细胞吞噬红细胞。TNT003还抑制了CA诱导的、经典通路驱动的过敏毒素C4a、C3a和C5a的产生，研究其人源对应物BIVV009，在IB期试验中，6例典型原发性CAD患者接受了BIVV009静脉注射[21]，在所有这6例严重贫血患者中立即停止溶血，使血红蛋白水平平均增加4.3g/dl，并在治疗期间消除输血需求，没有发生感染性并发症，BIVV009现已进入3期临床试验；ANX005是一种以C1q为靶点的人源化单克隆抗体，体外实验也显示它可以防止接触CAD血清的红细胞上C4和C3片段沉积，从而导致溶血的剂量依赖性降低[22]；APL-2是一种聚乙二醇化compstatin类似物，用于皮下注射，compstatin家族是一组环状肽，通过与C3结合抑制补体激活，干扰转化酶的形成和C3蛋白水解，在两个Ⅰ期临床试验中，共有51名健康志愿者参与了应用APL-2的研究[9]，对补体活性的监测显示，该研究药物对经典途径和替代途径的抑制效果显著，药效学评估结果也令人满意，不良事件少，但最长给药时间只有28d，总的来讲目前用于治疗CAD的药物不多，通常使用的是B细胞靶向药物，疗效有限，补体抑制剂的研究显示出一定应用前景，但目前处于初步阶段，疗效还需更多的临床研究去评估，补体的长期抑制可能引起了感染风险加重，特别是脑膜炎球菌的感染风险，需要通过适当的疫苗接种并最终长期加以预防。

4.2 非药物治疗 血浆置换可以用于急性溶血危急状态，输血可以改善贫血，脾切除术治疗CAD也有报道，但效果不佳。

5 管理

CAD患者血管内溶血可由细菌或其他发热性疾病引发，应及时治疗，CAD患者应尽可能避免暴露在寒冷的环境中，注意保暖，穿好衣服保护远端肢体。住院期间，患者应避免冷液静脉注射，输血、输液时需要控温器监测温度，对于手术患者，特别涉及系统冷却和心脏停搏的手术的，围手术期管理是手术成功的重要因素，如果处理不当，将会有致命结果[23]。

6 总结

CAD是罕见的以自身免疫性溶血性贫血为特征的疾病，它应与CAS从概念上区分开来，后者常见于感染或者淋巴瘤等，贫血的过程主要启动了经典补体通路，目前治疗上无特效治疗,B细胞靶向治疗在临床研究中取得一定疗效，补体抑制剂可能是今后治疗的方向，CAD患者除了药物治疗，平时自我管理尤为重要，需要注意保暖等，手术患者围手术期管理对医生来说是一种挑战，总之CAD的研究需要更多的多中心，大样本的研究