成人面部不对称性评价的差异性研究*

陈雪婷 李 芸

厦门医学院附属口腔医院正畸二科 厦门市口腔疾病诊疗重点实验室，福建省厦门市 361008

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2017—2020年间于本院就诊并拍摄CBCT的患者41例。纳入标准：(1)年龄>18周岁；(2)双侧面部不对称,颏下点偏离面中线≥4mm；(3)无正畸治疗史、颌面部外伤史及面部整形史，无唇腭裂、斜头畸形等疾病。所有患者知情同意并经伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 参考标志点的确定：参考相关文献进行三维定点[5-6]，测量时应用多平面重建(Multi-planer reconstruction,MPR)联合定点法进行定位。既往研究表明，面部不对称畸形以下颌偏斜为主[7]，且呈由上至下增加的趋势。面部最下端的颏下点(Me)对CBCT定位的变化较为敏感。因此本研究选择Me偏离值(Menton Deviation，MD)进行评估测量。

1.2.2 MSP平面的设置(图1)： 方法A：构建由左右侧耳点中点及左右侧眶下点所形成的水平面(眶耳平面)，MSP经过颅底点和鼻根点并垂直于眶耳平面。方法B：MSP经过颅底点、前鼻棘点、鼻根点，水平面垂直于MSP并经过右侧耳点和右侧眶下点。方法C：MSP经过颅底点、鼻下点、软组织鼻根点，水平面垂直于MSP并经过右侧耳点和右侧眶下点。

图1 三种MSP平面的设置

1.3 测量方法 实验1 由同一实验者对标志点进行定位，选择dolphin软件的3D测量功能测量Me到MSP的X轴坐标值(如图2)。实验2 每个样本按照三种定位方法分别建立图像(如图3)，由11位专业正畸医生对形成的图像进行评价打分，对评价者只告知使用的偏离标准(4mm)。3分：此图像的MSP与中线为三个图像中最恰当的。2分：此图像的MSP与中线为三个图像中比较恰当的。1分：此图像的MSP与中线为三个图像中最不恰当的。

图2 测量三种定位法中Me到MSP的X轴坐标值

1.4 统计学方法 数据分析使用SPSS18.0软件。实验1首先对三种定位方法形成的MD值进行正态分布和方差齐检验，再用单因素方差分析法比较MD值的差异。实验2采用随机区组非参数检验对方法A、B、C的主观评分进行比较。

2 结果

2.1 三种定位方法MD的差异 三组MD值呈正态分布，方差齐。应用单因素方差分析组间两两比较，方法A与方法B的MD值有显著性差异(P<0.05)，方法A与方法C的MD值有显著性差异(P<0.05)，而方法B与方法C的MD值比较，结果无统计学差异(P>0.05)。结果见表1。

表1 三种定位法的MD比较结果

2.2 三种定位方法主观评价的差异 选择随机区组非参数检验进行分析得出结果：方法A、B、C之间互有统计学差异(χ2=6.517，P=0.036)。三种定位法主观评分两两比较可以认为方法C(2.42)优于方法A(2.00)优于方法B(1.57)。

图3 同一患者使用三种再定位法形成的面部中线及软组织图像

3 讨论

随着现代社会的发展，人们对美的要求不断提高，面部不对称也被越来越多人所关注。面部不对称临床表现多样,病因机制复杂。既往文献报道，小于3%的骨性不对称在临床上很难被发现，因为软组织往往会有一些代偿作用[8]，而严重的面部不对称不但影响患者美观，也可能造成其心理及社交障碍。学者证实，面部不对称还与异常的颈椎姿势具相关性[9]。面部不对称的形成原因较多，包括髁突肥大，偏侧咀嚼，单侧磨牙缺失，颞下颌关节紊乱综合征等，目前国内外尚无统一的诊断标准。贾绮林等[10]分析正位片认为偏斜主要发生在面下1/3。颏部偏斜常作为评估面部不对称的诊断指标，然而不同学者的诊断标准存在差异：Yu等[11]认为颏部偏离中线2mm可界定为偏斜。但也有学者[2]认为颏下点偏离4mm以上时，才能在临床中被明显观测。Cho等[12]研究533名儿童的颅面部对称性时，发现99.7%的健康儿童面部不对称<3.2mm，因此，他们认为在此范围内的面部不对称均在正常范围内。Haraguchi等[8]学者根据后前位片的研究发现，肉眼较易识别颏部偏斜>4mm者，若偏斜低于2mm时，人眼对其识别比率将显著降低。综上，本实验选取颏部偏斜4mm作为入选标准。

实验2选取11位专业正畸医师对三种方法构建的MSP进行主观打分，结果显示方法A、B、C互相均有显著性差异(P<0.05)，方法C优于方法A优于方法B。说明11位正畸医生的主观感受认为结合了软组织标志点所构建的中线与MSP最为恰当。有学者[6]对软组织标记点确定参考平面的可重复性提出质疑。Lee等[17]选择内眦点作为参考标志点，但是将CBCT图像与三维立体摄像重叠后发现眼周软组织的形态并不稳定，选择内眦点可靠性较低。Hwang等[18]的研究显示软组织鼻根点及鼻下点在X、Y、Z轴上均有很高的可重复性，用来作为评价面部不对称性的参考标志点可靠性较高。既往研究表明，美貌人群或轻微面部不对称患者，头影测量指标亦能发现一定程度的不对称[19]。高益鸣等[20]的研究发现软组织的不对称性与下颌骨的不对称性并非完全一致，部分骨性偏斜被软组织所代偿。同时也存在部分人群并无牙弓及颌骨的不对称，面部的偏斜是由于软组织不对称导致。在临床诊疗中，患者对治疗效果的满意度主要由软组织变化来判断，面部不对称患者进行正颌正畸治疗后，即使颌骨的偏斜得到改善，软组织仍可能需要长期改建才能达到满意状态[21]，或需要使用玻尿酸填充等手段进一步改善软组织形态。结合了软组织的参考标志点比单纯采用硬组织标记点对患者面部对称性评价更具有临床意义。另外，在实验1中，方法B与方法C的测量结果无统计学差异，与实验2结果不同，这提示对于面部不对称患者而言，单纯影像测量与主观感受存在差异。在构建MSP以评价面部不对称时需要结合主观感受，否则可能造成偏差。