保乳手术联合对侧缩乳手术在乳腺癌患者中的应用价值*

刘世浩 呼国庆 张 欣 崔瑞娜

河北省邯郸市第一医院 1 普外六科 2 放射科 3 功能科 4 神经内科 056000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈显著上升的趋势[1]，我国传统的治疗方式仍以切除乳房的手术为主，术后乳房外形缺失和畸形的变化对患者心理和生理造成了严重伤害，保乳手术能保留患者正常的乳腺组织，减少术后并发症，尽可能保持患侧乳房外形的美观。但乳房是对称性器官，虽然保乳手术能保留患者的部分乳房，但仍存在患侧乳房与健侧乳房不对称等问题，严重影响了乳房的美观。乳腺癌对侧乳房缩小整形术在保证乳房正常生理功能的情况下，切除对侧乳房部分多余脂肪组织，保持两侧乳房对称性，提高乳房外形的美观度。本研究旨在探讨保乳手术联合对侧缩乳手术在乳腺癌患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月—2019年1月收治的乳房肥大伴单侧乳腺肿物经穿刺病理证实肿物为乳腺癌的患者64例，均为女性，初诊年龄25～46岁，平均年龄(36.94±5.61)岁，术前活检明确诊断浸润性癌58例、原位癌伴浸润癌6例，病理分期为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。根据经济条件及对乳房的美观要求分为保乳联合缩乳组29例和单纯保乳组35例。两组患者一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，该研究由我院伦理委员会审批通过。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)单发、无广泛沙粒样钙化灶存在；(2)肿瘤直径<3cm；(3)术前未行放、化疗及内分泌治疗；(4)肿块距离乳头>2cm；(5)乳房发育较大或下垂明显，体积可行缩乳手术者。排除标准：(1)存在放疗禁忌证；(2)恶性肿瘤史；(3)远端转移患者；(4)拒绝保乳者。

1.3 方法 单纯保乳组患者采用常规患侧保乳手术。保乳联合缩乳组采用常规患侧保乳手术联合对侧缩乳手术。

1.3.1 保乳手术：根据患侧肿瘤位置进行切口位置选择，若肿瘤位置处于上象限，设计弧形切口，若肿瘤位置处于下象限，设计放射状切口。切开皮肤皮下脂肪组织后，切除肿瘤原发灶周围1～2cm的正常乳腺组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜，切除乳房原发灶的各切缘并进行定向标记后送术中快速冰冻，术中病理切缘阳性的再次扩大切除，如两次切缘均阳性者视为保乳失败，无癌残留者为保乳成功，所有患者均行术中前哨淋巴结活检术，前哨淋巴结阳性者行腋窝淋巴结清扫术。待切缘病理回报未见癌时，再进行缩乳手术。

1.3.2 缩乳手术：(1)术前设计：患者采站立位，标记胸骨正中线，内环在乳晕内以乳头为中心半径为2cm切口处为新乳晕的大小，新乳头位置为乳房下皱襞中点在锁乳线的体表投影点处，外环大小一般为锁乳线上距乳房下皱襞6～7cm，外环最内侧点为乳头向内距胸骨中线9～10cm，外环最外侧点根据乳头距内侧点的长度定。(2)手术方法：选取双环法乳房整形术，设计双环乳晕切口线，切开皮肤，剔除内外环区域表皮，沿外环切开真皮，剥离皮下浅筋膜内腺体组织至乳腺边缘，切除外上象限及内上象限多余的脂肪组织，对于乳房下垂者，分离形成乳腺瓣，将分离的乳腺瓣与内上象限的部分腺体组织缝合以关闭残腔，重塑乳房外形，将真皮帽拉下乳房基底部及乳腺包膜缝合固定，外环切口做荷包缝合，缝合期间尽量使乳头和乳晕上提，并留置引流管，外加压包扎固定[2]，术后10～15d拆线(该过程详见图1)。

图1 保乳手术联合对侧缩乳手术过程

1.4 术后综合治疗 所有患者均行术后放疗，其余治疗参照NCCN指南和中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范，进行化疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗。

1.5 观察指标 对比两组患者术后6个月乳房外观、生活质量、不良反应及并发症的情况。(1)乳房形态评分量表(Breast shape rating scale，BSRS)[3]，采用Likert 3级评分法，1分：乳房基本对称，皮肤弹性及颜色无明显变化，乳头无移位；2分：乳房轻度对称，皮肤弹性及颜色变化，乳头移位1～2.5cm；3分：乳房明显不对称，皮肤弹性和颜色明显改变，并伴有水肿，乳头移位>2.5cm，分值越高说明乳房形态越差。乳头乳晕感觉量表，采用Likert 3级评分法，0分：无任何感觉；1分：与术前相比感觉减退；2分：与术前相比感觉迟钝；3分：与术前相比感觉一致，分值越高说明乳头乳晕感觉越差。温哥华瘢痕评定量表采用Likert 3级评分法，0分：无瘢痕，1分：部分瘢痕；2分：瘢痕较多；3分：瘢痕严重，分值越高说明瘢痕越严重。(2)生活质量评分根据中文版乳腺癌生命质量测定量表(FACT-B)[4]，量表包含5个条目，生理状况、功能状况、情感状况、社会家庭状况以及附加关注等，总分为144分，评分越高代表生活质量越高。(3)观察两组患者不良反应及并发症发生情况[5]，包含5个项目指标，切口感染；全身症状，如发热、疲劳等；乳头乳晕坏死，感觉丧失；皮下积液；患侧上肢肿胀、麻木。

2 结果

2.1 两组患者量表评分比较 术后随访6个月结果显示，保乳联合缩乳组乳房形态评分、温哥华瘢痕评分均明显低于单纯保乳组，差异具有统计学意义(P均<0.05)。两组乳头乳晕感觉评分比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者量表评分比较分)

2.2 两组患者术后不良反应及并发症比较 两组术后不良反应及并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不良反应及并发症比较[n(%)]

2.3 两组患者生活质量比较 术前两组患者生理状况、情感状况、功能状况、社会家庭状况、附加关注等评分无明显差异(P>0.05)。术后6个月两组生活质量各项评分及总分均明显高于术前，且保乳联合缩乳组高于单纯缩乳组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

乳腺癌是指在多种基因、多个条件环境下、长期多种因素导致的一种发生与乳腺导管上皮或者小叶上皮细胞的一种恶性肿瘤[6]。乳腺癌中99%发生在女性。对于不幸患乳腺癌女性，乳房却是他们心中无可奈何的痛，既要保留女性自信象征的乳房，又要确实的切除肿瘤，减少转移和复发。传统保乳术很好地解决了此问题，因而受到患者的青睐，保留乳房手术具有创伤小、美容效果良好、痛苦小等优点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复。传统保乳手术仅将患侧肿物取出，保留了乳房的形态及部分功能，但存在美观较差，双侧乳房乳晕不对称，皮肤凹陷无弹性，色素沉着严重等等缺陷，尤其对于乳房较大且重度下垂及肿瘤位置不佳者，保乳术后两侧乳房外形不对称仍然是值得关注的问题，为兼顾外观与功能，可联合乳房缩小整形术重塑正常的乳房形态，以获得美学效果，乳房缩小整形术不仅可以改善外观，还可有效缓解因乳房肥大及下垂引起的各种症状。乳房缩小整形术是乳腺整形外科中最常见的手术方法之一，自1897年Pousson进行了第1例巨乳缩小整形术以来，学者们根据切口入路、乳头乳晕的血液供应来源等提出了多种术式，目前常见的术式包括垂直双蒂瓣法、下蒂瓣法、脂肪抽吸法、双环法[7]。但垂直双蒂瓣法术后容易产生瘢痕且较为明显，多不被年轻女性接受，尤其是对原发性乳房肥大者，乳腺腺体组织的过多切除可能会导致乳腺导管发生损伤影响母乳喂养，因此未生育者应谨慎选择该术式。下蒂瓣法由于手术切口过长，出现明显乳房下皱襞瘢痕，严重影响乳房外观。脂肪抽吸法一般适合中度乳房肥大症者，且乳房皮肤弹性好并无明显下垂者。双环法则解决了其他术式术后发生乳房瘢痕明显缺陷的问题，同时双环法术后乳晕位置矫正效果较好。

本研究选取患侧行保乳手术联合对侧行双环法乳房缩小术，两种术式结合可避免患者单独一侧切除肿瘤术后发生两侧乳房外观不对称的问题，联合治疗可明显提高双侧乳房外形美观度及对称性。双环法乳房缩小术术后乳头乳晕位置矫正效果较好，但对于乳房下垂者术后乳晕直径较术前增大，同时为了避免可能发生血供障碍，减少乳头、乳晕感觉消退的现象，因此本研究根据乳腺的血管神经构筑特点，在设计双环外环时一定程度地加大乳晕外环半径，借助上极真皮帽缝合固定在第2个肋间胸大肌筋膜，使整体悬吊乳房状态，从而达到缩小乳晕直径的目的，本方法设计简单，术后美容效果好，遗留瘢痕少。本研究结果显示，保乳联合缩乳组患者并未出现缩乳术后乳头、乳晕坏死症状，患者术后外形满意度较高，同时患侧上肢淋巴水肿等不良反应及全身反应的发生率与单纯保乳术并无明显差异，说明保乳联合健侧缩乳术具有较好的治疗效果且术后并发症较少。

综上所述，乳腺癌保乳联合对侧乳房缩乳手术在提高患者术后美容效果的同时有助于患者的全面康复、改善生活质量，并且不增加不良反应及并发症，帮助患者恢复自信。