3种内固定治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效比较

马江川,石 铸, 王 刚,毛 剑,杨军荣, 陈 江

骨质疏松性股骨转子间骨折患者多为老年人，常伴有高血压、冠心病等疾病，非手术治疗并发症多、病死率高。手术治疗有利于患者恢复，减少并发症，改善患者生存质量。2017年1月～2019年12月，我科采用InterTan髓内钉、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma钉治疗48例骨质疏松性股骨转子间骨折患者，本研究比较3种内固定的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究48例，根据内固定方式不同分为3组，各16例。① InterTan组：采用InterTan髓内钉固定，男6例，女10例，年龄75～94(82.0±2.4)岁；髋部骨密度T值-3.7～-2.6(-2.8±0.5)SD；右侧9例，左侧7例；致伤原因：跌倒伤13例，车祸伤3例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；合并症：高血压6例，高血脂3例，糖尿病4例，气管炎、肺气肿2例；伤后至手术时间2～7(4.8±0.6)d。② PFNA组：采用PFNA固定，男5例，女11例，年龄75～99(83.2±4.6)岁；髋部骨密度T值-3.6～-2.5(-2.8±0.3) SD；右侧11例，左侧5例；致伤原因：跌倒伤15例，车祸伤1例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型4例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；合并症：高血压5例，高血脂4例，糖尿病4例，气管炎、肺气肿2例；伤后至手术时间 2～8(5．1±0.8)d 。③ Gamma钉组：采用Gamma钉固定，男7例，女9例，年龄74～96(81.6±4.4)岁；髋部骨密度T值-3.7～-2.6(-2.8±0.3)SD；右侧10例，左侧6例；致伤原因：均为跌倒伤；骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；合并症：高血压4例，高血脂4例，糖尿病3例，气管炎、肺气肿4例；伤后至手术时间3～8(5.1±0.6)d。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。3种内固定材料均由山东威高公司生产。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术由同一位医师主刀完成。

1.2 手术方式全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床，C臂机透视下予以牵引、外展、内收、外旋、内旋复位，足踝部稍高于水平面。① InterTan组：于大转子近端做切口，切开筋膜直至大转子顶点，透视导针正、侧位均在股骨颈中1/2，尖顶距<25 mm，首先拧入锁定螺钉，接着拧入拉力螺钉，再拧紧锁定螺钉，安装远端锁钉防旋。② PFNA组：于股骨大转子中前1/3偏内0.5 cm处开口，导针居于股骨颈中下 1/3，插入主钉，打入螺旋刀片并锚定，安装远端静态锁钉。③ Gamma钉组：于大转子顶点开口，透视下插入导针，扩髓，将Gamma钉旋转插入髓腔，拧入近端滑动螺钉，安装远端锁钉。

1.3 术后处理3组术后处理相同：① 行双下肢气压泵治疗，24 h内使用头孢类抗生素2次，术后6 h即开始注射那曲肝素3 075 U/d×7 d。② 抗骨质疏松治疗：随访期间口服碳酸钙D3片(惠氏制药,1 200 mg/d)和阿法骨化醇(重庆药友制药,0.5 μg/d)；肌肉注射1个月鲑降钙素(诺华制药,100 IU，qod)。③ 功能锻炼：麻醉作用消失后即开始行主动踝泵功能锻炼；术后第1天即鼓励患者半卧位行股四头肌等张收缩及小腿直腿抬高锻炼，被动屈膝、屈髋锻炼；术后第2天床上坐起，主动屈髋、屈膝功能锻炼；2周后开始扶双拐不负重下地行走，X线片显示部分骨痂形成可逐步下床负重行走，患肢初始负重10 kg，每周增加5 kg，直到X线片显示骨痂形成、骨折线消失方可在保护下完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价记录切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数、首次下床负重时间、骨折愈合时间以及术后并发症发生情况。采用Sanders髋关节功能评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间18～28个月。

2.1 3组手术情况比较见表1。切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视次数、首次下床负重时间InterTan组和PFNA组均优于Gamma钉组(P<0.05)；切口长度、首次下床负重时间InterTan组均短(早)于PFNA组(P<0.05)；手术时间、术中出血量、术中透视次数InterTan组与PFNA组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组骨折复位及愈合情况比较① InterTan组：术后X线片显示骨折复位良好，颈干角恢复，内固定稳定；骨痂形成时间3～4(3.12±1.12)周；骨折愈合时间9～13(11.11±3.02)周。② PFNA组：术后X线片显示骨折复位良好，髋内翻畸形矫正，内固定稳定；骨痂形成时间3～5(3.75±1.23)周；骨折愈合时间10～14(11.83±3.42)周。③ Gamma钉组：术后X线片显示骨折对位对线良好，内固定位置满意；骨痂形成时间4～6(4.24±1.35)周；骨折愈合时间10～17(13.76±4.08)周。骨痂形成时间、骨折愈合时间InterTan组和PFNA组均短于Gamma钉组(P<0.05)，InterTan组均短于PFNA组(P<0.05)。

表1 3组手术情况比较

2.3 3组术后并发症情况比较① InterTan组：谵妄3例，深静脉血栓1例，并发症发生率4/16；② PFNA组：谵妄3例，深静脉血栓1例,螺旋刀片切出、退钉1例，并发症发生率5/16；③ Gamma钉组：谵妄3例，深静脉血栓1例，头钉切出、退钉1例,脑梗死1例，股骨颈短缩1例，髋内翻1例，并发症发生率8/16。并发症发生率InterTan组和PFNA组均低于Gamma钉组(P<0.05)，InterTan组与PFNA组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 3组髋关节功能比较见表2。术后12个月采用Sanders髋关节功能评分标准评价疗效，髋关节功能优良率InterTan组和PFNA组均高于Gamma钉组(P<0.05)，InterTan组和PFNA组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 3组典型病例见图1～9。

表2 术后12个月3组髋关节功能比较(例)

图1 患者，女，86岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行InterTan髓内钉固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折线涉及小转子，股骨近端外侧壁完整，颈干角缩小；B.术后X线片，显示骨折复位良好，颈干角恢复，内固定稳定；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示内固定无松动，骨折愈合良好 图2 患者，男，78岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅴ型，行InterTan髓内钉固定治疗 A. 术前X线片，显示右股骨转子间骨折，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定稳定；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定稳定、无松动

图3 患者，女，82岁，左股骨转子间骨折，Evans-JensenⅢ型，行InterTan髓内钉固定治疗 A. 术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，颈干角恢复；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定无松动 图4 患者，女，86岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位良好，颈干角恢复，内固定稳定；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定稳定 图5 患者，男，85岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅴ型，行PFNA固定治疗 A. 术前X线片，显示右股骨转子间骨折，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位，内固定稳定；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定无松动 图6 患者，女，79岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行PFNA固定治疗 A. 术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折涉及小转子，股骨距不完整，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位良好，颈干角恢复；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定稳定

图7 患者，男，88岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行Gamma钉固定治疗 A. 术前X线片，显示左股骨转子间骨折，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位良好，颈干角恢复，内固定稳定；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定稳定 图8 患者，女，87岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，行Gamma钉固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，股骨距不完整，颈干角缩小，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位良好；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定无松动 图9 患者，女，81岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen Ⅲ型，行Gamma钉固定治疗 A. 术前X线片，显示左股骨转子间骨折，对位对线差；B.术后X线片，显示骨折复位良好，颈干角恢复；C.术后3个月X线片，显示内固定稳定，骨折临床愈合；D.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合，内固定稳定

3 讨论

老年人当骨质强度降低、骨量减少时，骨的微结构破坏，容易发生骨质疏松性股骨转子间骨折，且多为粉碎不稳定性骨折，术中复位困难，术后骨折复位容易丢失，导致髋内外翻，因此要求坚强牢固的内固定以便患者能早期主动及被动活动，防止骨折后长期卧床导致的各种并发症发生。固定方式包括髓内固定和髓外固定。髓外固定属于偏心固定,力臂较长,应力相对集中在远端螺钉，抗旋转性和把持力均较差。髓内固定应力相对分散，遮挡少，抗旋转，把持力好[2]。本研究采用InterTan、PFNA、Gamma钉3种髓内固定方式治疗骨质疏松性股骨转子间骨折。

Gamma钉采用近端拉力螺钉与髓内钉联结，远端锁钉固定，避免旋转和短缩，但由于插入髓内钉可能使骨折块分离，且不能固定小转子，不能提供足够的稳定性，不利于骨折早期愈合，还会出现髋内翻畸形，有时还可导致股骨干骨折。本研究结果显示，首次下床负重时间、骨痂形成时间及骨折愈合时间InterTan组和PFNA组均优于Gamma钉组(P<0.05)，Gamma钉组发生螺旋刀片切出、退钉1例,股骨颈短缩1例，髋内翻1例。

PFNA主钉近端是圆柱形，不利于控制外侧壁缺损的转子间骨折发生旋转，螺旋刀片具有角稳定性和旋转稳定性，打入主钉避免了骨质丢失，将松质骨填压，减少了骨折端骨量吸收，避免产生塌陷，同时增加螺旋刀片把持力。但术后仍可能发生螺旋刀片切出及退出，大多与术中复位不良有关[3]。本研究结果显示，PFNA组发生螺旋刀片切出、退钉1例。

InterTan 髓内钉具有以下优点：① 主钉设计12°前倾角，符合人体工程学设计；主钉近端采用梯形截面设计，利于抗旋转，适合外侧壁粉碎性或者外侧壁缺损的股骨转子间骨折。② 股骨近端锁定螺钉和拉力螺钉的组合为椭圆形，便于骨折断端加压，同时有利于抗旋转稳定；组合螺钉可避免近端螺钉向内侧移位、远端螺钉向外侧移位，降低了退钉、头钉穿出以及髋内翻的发生率。本研究结果显示，InterTan组未发生头钉切割、股骨颈短缩、髋内翻。③ 联合锁钉能挤压周围松质骨，保存了局部骨量，使本来较疏松的松质骨更加紧密，利于骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗。本研究结果显示，切口长度、首次下床负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间InterTan组均优于PFNA组和Gamma钉组(P<0.05)

综上所述，3种内固定均可有效治疗骨质疏松性股骨转子间骨折，但是InterTan髓内钉固定具有切口小、首次下床负重时间短、骨折愈合时间短的优点。