腰椎减压融合联合或者不联合内固定术的应用进展

周文生 综述,蒋雷生 审校

临床上治疗有症状的退行性腰椎滑脱和腰椎椎管狭窄，首先应考虑非手术治疗，比如非甾体类药物、理疗、神经根封闭治疗等，然而对于非手术治疗失败且症状长期持续存在的患者，手术治疗非常有必要[1-3]。20世纪初期，椎板切除术和椎间孔切开减压术是治疗退行性腰椎滑脱和腰椎椎管狭窄的首选方法，但是因临床效果一般以及再次手术率高等缺点，使得其临床应用受到限制[4-5]。Herkowitz et al(1991年)比较单纯腰椎减压术和腰椎减压融合术治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效，结果显示，腰椎减压融合术治疗腰背痛和下肢放射痛的临床效果明显优于单纯腰椎减压术。在此研究发表后不久，许多文献[6-9]开始关注治疗退行性腰椎滑脱的融合技术，其中许多研究主张在腰椎减压融合中使用椎弓根螺钉进行强化固定。Kepler et al[10]研究显示，在20世纪末，接受单纯腰椎减压术或单纯腰椎减压融合术的患者比例在下降，而接受腰椎减压融合内固定术治疗的患者比例在上升。然而在21世纪初期，接受腰椎椎间融合术的患者比例较腰椎减压融合内固定术有所上升。

尽管这些研究表明腰椎减压融合内固定术及腰椎椎间融合术在临床应用中呈现上升趋势，而单纯腰椎减压融合术呈现下降趋势，但每种手术方式在临床中仍具有重要的临床价值。本文主要对单纯腰椎减压融合术、腰椎减压融合内固定术和腰椎椎间融合术在治疗退行性腰椎滑脱和腰椎椎管狭窄中的优缺点进行综述。

1 腰椎减压融合联合或者不联合内固定术

多项研究[11-12]表明，腰椎减压融合内固定术与单纯腰椎减压融合术相比，其临床优势主要是通过椎弓根螺钉强化固定后使融合率明显增加。Bridwell et al(1993年)研究发现，腰椎减压融合内固定术的融合率高于单纯腰椎减压融合术，且腰椎滑移进展少于单纯腰椎减压融合术。Zdeblick et al(1993年)研究发现，采用椎弓根螺钉进行腰椎减压融合内固定术，其融合率高于单纯腰椎减压融合术或单纯腰椎减压术。Fischgrund et al(1997年)分别采用腰椎减压融合内固定术和单纯腰椎减压融合术治疗67例退行性腰椎滑脱伴腰椎椎管狭窄患者，平均随访2年后发现，82%行腰椎减压融合内固定术者融合成功，而只有45%行单纯腰椎减压融合术者融合成功，但是两组之间的临床效果没有显著差异。Abdu et al(2009年)通过4年的随访分析发现，单纯腰椎减压融合术的平均融合率为67%，腰椎减压融合内固定术的平均融合率为85%，而两者之间的SF-36评分和ODI评分无显著差异。Kornblum et al(2004年)对接受单纯腰椎减压融合术的退行性腰椎滑脱患者进行了平均92个月的长期随访研究，结果证明高融合率与临床治疗效果之间有显著的相关性，在腰腿痛评分量表中，融合较好的患者与融合较差的患者之间有显著的差异。以上研究表明，融合较差者与融合较好者在术后短期随访中两者的治疗效果和手术满意度相似，而长期随访中治疗效果可能有差异。

虽然腰椎减压融合内固定术的融合率较高，且在长期随访中对改善临床疗效有影响，但是也有其缺点。Abdu et al(2009年)发现，腰椎减压融合内固定与单纯腰椎减压融合相比，其术中出血量明显升高，且手术时间更长。在接受腰椎减压融合术的老年患者中，较多的术中出血量和较长的手术时间是两个已知的术后并发症高发生率的危险因素。脊柱外科医师对老年患者明显更偏向于选择单纯的腰椎减压融合术，而且在老年患者体内置入内固定还必须考虑到骨头的质量[13-14]。在骨质疏松患者中置入内固定装置可能伴有椎弓根螺钉拔出或切出的风险[15]。Zdeblick et al(1993年)研究发现，影响患者选择单纯腰椎减压融合术的主要因素之一是严重的骨质疏松，而使用椎弓根螺钉内固定可能出现其他并发症，包括椎弓根皮质内侧骨折导致神经损伤或椎体前部骨折导致血管损伤[16]。虽然椎弓根螺钉导航技术和机器人辅助置入技术逐渐发展，但失败率仍在2%～10%[17-22]，同时也增加了与仪器相关的额外医疗费用。虽然单纯腰椎减压融合术的融合率较低，但是使用生物制剂可以很好地解决这个问题。2002年，Boden et al发表了随机临床试验结果，患者分别接受自体骨腰椎减压植骨融合内固定术、重组人骨形态发生蛋白-2 (rhBMP-2)腰椎减压植骨融合内固定术、rhBMP-2单纯腰椎减压植骨融合术，研究发现使用rhBMP-2生物制剂的患者其融合率均为100%，说明应用生物制剂有助于提高融合率。

2 腰椎椎间融合术

腰椎椎间融合术的入路包括前路腰椎椎间融合、后路腰椎椎间融合、经椎间孔腰椎椎间融合、微创经椎间孔腰椎椎间融合、斜外侧腰椎椎间融合和直接外侧腰椎椎间融合。Spiker et al[23]报道，没有明确的证据表明何种椎间融合术方法更优。腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎滑脱主要是通过切除椎间盘、植入椎间融合器、恢复椎间盘的高度从而对神经根进行间接减压，通过联合内固定还可以矫正脊柱畸形,有效提高脊柱的稳定性，并减少椎体间的滑移[24-25]。与腰椎减压融合内固定术相比，腰椎椎间融合术主要通过增加椎体与融合器之间的接触面积，从而提供了一个更加有利的融合环境，也降低了椎体对内固定的直接应力。

多项研究[26-29]表明，与腰椎减压融合内固定术相比，腰椎椎间融合术的融合率更高。Macki et al[30]对接受单纯腰椎减压融合内固定术、腰椎减压融合内固定联合腰椎椎间融合术的患者进行了一次为期2年的回顾性随访研究，发现采用单纯腰椎减压融合内固定患者的再手术率、内固定失败率和假关节发生率均较高。只接受腰椎减压融合内固定术与腰椎椎间融合术相比，前者假关节发生率和再手术率明显更高，后者手术费用明显增加[31-32]。但Gottschalk et al[33]对行腰椎减压融合内固定联合或者不联合腰椎椎间融合术的退行性腰椎滑脱患者进行融合率、ODI和SF-36评分等方面研究，发现两者之间没有明显差异，而接受联合腰椎椎间融合术的患者的成本更高。Mcanany et al[34]所做的Meta分析表明,腰椎减压融合内固定术与腰椎椎间融合术在融合率、手术时间、术中失血量、ODI、SF-36评分、疼痛VAS评分以及并发症发生率等方面的比较没有明显差异。

尽管对于腰椎椎间融合术在治疗退行性腰椎滑脱和腰椎椎管狭窄患者中的优势存在争议，但是一些研究认为腰椎椎间融合术在治疗椎体不稳方面可能具有更大的价值。Ha et al(2008年)指出，对于治疗不稳定或动态退行性腰椎滑脱，腰椎减压融合内固定术和腰椎椎间融合术在ODI和疼痛VAS评分等方面存在显著差异。Schroeder et al[13]进行了一项调查研究，指出脊柱外科医师对存在腰痛和椎体动态不稳定的患者更偏向于选择腰椎椎间融合术。Baker et al[35]发现，腰椎椎间融合术与腰椎减压融合内固定术在最终的临床治疗效果和影像学上并没有显著差异，然而腰椎椎间融合术对椎体动态不稳定患者是一种更好的治疗方法。因此，对于退行性腰椎滑脱患者，尤其是椎体不稳定患者，选用腰椎椎间融合术可能会带来更好的临床效果。

3 结论

单纯的腰椎减压术以及腰椎减压融合术治疗退行性腰椎滑脱和腰椎椎管狭窄已逐渐被腰椎减压融合内固定术和腰椎椎间融合术所取代。腰椎减压融合内固定术与单纯腰椎减压融合术相比，前者的融合率更高，尽管在术后短期随访中，这两种手术方式的临床治疗效果的差异并不明显，但在长期随访中，融合率高的腰椎减压融合内固定术的治疗效果要明显优于融合率低的单纯腰椎减压融合术，然而考虑到术中出血量、手术时间和内固定导致的医源性损伤，单纯腰椎减压融合仍然具有重要的临床作用。对于有较高并发症发生风险的患者，如老年人或者骨密度低的患者，单纯腰椎减压融合术是一种有效的选择，使用生物制剂有助于提高融合率。

腰椎椎间融合术与单纯腰椎减压融合术相比，前者在理论上有许多优点[36-38]，包括增加椎间盘高度从而对神经根进行间接减压、良好的融合环境、联合内固定可以分散椎体对内固定的直接应力以及减少椎体滑移等，但这些优点并没有在临床中得到明显的体现，只是可能在治疗椎体不稳方面具有更大的价值。