血钙浓度联合MELD 评分对肝硬化严重程度的预测价值

刘 媛 徐建光 何雪云 万秀萍 林小花 王莉娟 郑临海

肝硬化是消化内科常见病，由慢性肝炎、血吸虫性肝病、酒精性肝病等各种原因引起弥漫性肝脏纤维化、假小叶、肝内外血管增殖为特征的病理改变[1-2]。肝硬化患者肝功能代偿期无明显症状，失代偿期多因出现多种并发症就医，比如低钠血症，目前已证实与肝硬化患者病情的严重程度相关[3]。Child-Pugh 分级是评价终末期肝病严重程度指标中比较经典的一项，后来有学者提出终末期肝病模型（MELD）评分系统，该方法操作简单，评价客观多项，在治疗中具有重要的指导意义，但均存在一定的局限性[4-7]。临床工作中发现，大部分肝硬化失代偿患者会出现低钙血症，但其与肝硬化严重程度相关性的研究比较少。本研究收集近年来的临床病例，比较分析肝硬化患者MELD 评分、血钙浓度与Child-Pugh 分级的关系，以评估其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年6 月—2019 年12 月浙江省衢州市人民医院消化内科收治的肝硬化患者138 例，男92 例、女46 例，年龄34～87 岁，其中血吸虫性肝硬化89 例，慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化29 例，酒精性肝硬化13 例，混合性肝硬化7 例（包含丙肝+血吸虫性肝硬化1 例，乙肝+血吸虫性肝硬化2 例，乙肝+酒精性肝硬化4 例）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》[8]中肝硬化的诊断标准。排除标准：同时存在急性肝功能衰竭、胆汁淤积性肝硬化、恶性肿瘤、慢性肾脏病；其他可能引起低钙血症的相关疾病，如甲状旁腺功能减退、急性重症胰腺炎及坏死性筋膜炎；随访期间非肝硬化死亡的患者。

1.3 方 法 患者入院后检测治疗前的血钙水平、总胆红素、肌酐、凝血酶原时间（PT）、白蛋白、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）等指标，并对患者进行神志判定，及时检测血氨水平，进而进行肝性脑病分期，常规行腹部体检及彩超检查，进行腹水情况分级。根据上述指标，对每例患者进行肝功能分级，Child-Pugh 分级5～6 分者为A 级，7～9 分者为B 级，10 分以上者为C 级[9]。根据CR、TBIL、INR 算出MELD 分值[10]，R=9.6×log（CR μmol/L÷88.4）+3.8×log（TBIL μmol/L÷17.1）+11.2×log（INR）+6.4×（病因：酒精性为0，其他为1），结果取整数，R 值越高，风险越大，预后越差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，计量资料以均值±标准差（）表示，组间比较采用独立的t 检验及单因素方差（One-way ANOVA）分析，变量的相关性用Pearson 相关性分析，采用Logistic 回归分析风险因子，评价血钙浓度和MELD 评分及两者联合对于肝硬化患者严重程度的预测价值，P＜0.05 认为差异有统计学意义；采用GraphPad Prism7.0 软件作图。

2 结果

2.1 各组肝硬化患者临床资料比较 以Child-Pugh分级将138 例患者分为Child-Pugh 分级A 级患者（A 组）26 例，Child-Pugh 分级B 级患者（B 组）61例，Child-Pugh 分级C 级患者（C 组）51 例，以血钙浓度1.50～2.52mmol/L（正常范围2.10～2.70mmol/L）为标准，其中108 例（78.26%）患者血钙浓度低于正常范围，A、B、C 三组患者低钙血症例数（占本组比例）分别为6 例（23.08%）、51 例（83.61%）、51 例（100%），C 组患者血钙浓度均低于正常水平。三组患者血钙浓度差异有统计学意义（P＜0.01）。不同肝功能分级肝硬化患者总胆固醇、肌酐、白蛋白、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值等比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 不同肝功能分级患者临床资料（）

表1 不同肝功能分级患者临床资料（）

注：A 组为Child-Pugh 分级A 级；B 组为Child-Pugh 分级B 级；C 组为Child-Pugh 分级C 级；与B、C 组比较，aP＜0.01

2.2 各组肝硬化患者MELD 评分比较 A 组患者MELD 评分显著低于B 组和C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组患者MELD 评分低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组肝硬化患者MELD 评分比较（分，）

表2 各组肝硬化患者MELD 评分比较（分，）

注：A 组为Child-Pugh 分级A 级；B 组为Child-Pugh 分级B 级；C 组为Child-Pugh 分级C 级；MELD 为终末期肝病模型；与B 组比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05

2.3 肝硬化患者血钙浓度与MELD 评分相关性比较 MELD 越高，血钙浓度越低，两者呈显著相关性（r=-0.643，P＜0.01），见图1。

图1 肝硬化患者血钙浓度与MELD 评分的相关性（n=138）

2.4 MELD 评分联合血钙浓度对肝硬化程度的预测效能 MELD 评分联合血钙浓度对肝硬化严重程度预测的ROC 曲线的AUC 为0.898（95%CI：0.861～0.938），明显高于MELD 评分（P＜0.05），见表3。

表3 MELD+血钙浓度与MELD 评分对肝硬化严重程度的预测价值

3 讨论

血钙浓度可作为判断肝硬化患者肝功能损害程度的指标之一，且简便易测，经济实用，因此对肝硬化患者应进行血清钙监测，对肝硬化治疗和预后评估有一定的临床意义和预测价值[11]。

MELD 评价系统[12]，称为终末期肝病模型，包括血清胆红素、肌酐、INR 及肝脏病因指标，对各种类型终末期肝病患者的短期、中期预后具有良好的预测能力，已用于非移植条件下的慢性肝病患者的管理，具有简单、客观、易于计算、可重复性等优点，其分值越高，肝病越严重，死亡风险越大，比CTP 评分更具有指导意义，但也存在一定的局限性[4，13-14]。

本研究中，共有78.26%肝硬化患者存在低钙血症，其中肝功能A、B、C 级肝硬化患者低钙血症的比例分别为23.08%、83.61%、100%，可见低钙血症在肝硬化患者中普遍发生。随着肝功能分级的升高，MELD 评分越高，血钙浓度越低，肝功能差的B、C 级肝硬化患者MELD 评分明显高于A 级患者，血钙浓度显著低于肝功能A 级患者，差异有统计学意义。另外我们分析了所有患者血钙浓度与MELD 评分的相关性，发现血钙浓度与MELD 评分呈负相关（P＜0.01）。

为了进一步解析血钙水平结合MELD 评分对患者肝硬化的预测效能，我们进一步应用了logistic回归分析比较了MELD 联合血钙浓度与MELD 评分的预测价值，结果显示，MELD 联合血钙患者肝硬化程度的预测价值进一步提高，MELD 联合血钙评分预测的ROC 曲线下面积为0.898，显著高于MELD评分的0.859（P＜0.05）。通常来说，当AUC 在0.8～0.9之间时，我们可以认为该评分具有较好的预测价值及准确性。因此，通过上述研究结果可以证明血钙浓度与MELD 评分结合后，更进一步提高了预测肝硬化患者严重程度的能力。

综上所述，肝功能分级越差的患者，血钙浓度越低，而MELD 评分越高预可能越差。由于本研究未对患者预后情况进一步随访，后续研究将对纳入研究的肝硬化患者进行密切随访，进一步追踪分析血钙浓度与肝硬化患者预后的相关性。