心外科康复中双心医学应用的哲学启示

魏三原 王若兰

近年来我国的心血管疾病发病率不断上升，相应地心脏康复也愈来愈受到重视。在临床治疗以及康复过程中，我们发现很多患者除了具有临床症状外还有明显的焦虑、抑郁等症状，其中有研究显示心理障碍、精神状况等因素，与疾病的发病和疗效密切相关[1]。心脏疾病与心理障碍的相关性日益受到关注，大量研究结果显示二者临床表现与发病风险之间具有紧密联系[2-3]，其中Nicholson 等[4]的研究结果显示抑郁是冠心病的危险因素，其他相关研究结果显示焦虑与冠心病发病风险密切相关[5-6]，因此“双心医学”逐渐受到学界重视。中国传统哲学在关照人的内心与精神世界，平衡人的内心欲望与现实矛盾，安抚人的心理焦虑与抑郁等方面已有数千年的思想沉淀，这为目前心外科康复中“双心”医学理念的应用提供了宝贵的理论资源。综合目前心外科康复“双心”理念应用现状与分析患者“心理”障碍产生的原因，笔者试图在中国传统哲学中寻找双心医学理念应用实践的相关启示。

1 心外科康复双心理念应用现状

1.1 心外科康复发展时间较短

我国心脏康复工作起步于20 世纪80 年代，最早主要进行冠心病的心脏康复。其后10 年间，刘江生、励建安、王乐民、郭兰等教授不断推动心脏康复事业发展，由此开始了心脏康复工作。21 世纪，以胡大一教授为首的一批心血管专家发布《冠心病康复与二级预防中国专家共识》，提出“五大处方”极大地推动了心脏康复在我国的发展[7-8]，其中心外科治疗因其风险性较大，其康复仍处于起步阶段。2019 年欧洲加速康复外科协会发布《心脏手术围手术期护理指南》[9-10]，目前暂无符合中国国情且针对中国患者的心外科康复专家共识或指南。由于目前我国心外科康复发展年限较短，大部分心外科患者在围术期未接受良好的宣教与康复训练，不了解手术流程、自身疾病发生发展现状、心肺功能受限等情况，也很少接受专业的心理评估，容易出现负面情绪而不自知。因此，我国心外科康复还处于探索阶段，具体表现为治疗团队康复人员配备不足，人才培养程度不够，心外科医师不够了解围术期康复及术后康复对于患者的重要性，心脏康复治疗师掌握康复知识深而心外科基础浅，重视患者功能障碍，容易忽略患者心理需求，介入康复时很难一人一策制定出个体化的康复方案。

1.2 “双心”医学理念认知不足

现代医疗体系中，“双心”患者主要包括以下几种症状：（1）患者具有常见的心血管系统疾病症状，如胸闷、气短、心悸等，经过检查排除器质性心脏病，伴有焦虑、抑郁等情绪障碍；（2）患者具有心脏疾病，进行介入或外科治疗后排除躯体疾病原因，心血管症状未见明显改善并伴有心理障碍；（3）患者具有严重的心脏疾病或难治性的心血管疾病，症状反复发作，生活质量下降，合并心理障碍[11-12]。“双心”医学理念重视对患者心理的介入治疗，患者心理障碍受文化、习俗、社会发展等综合因素影响，但具体治疗中医生与患者都容易忽略心理症状。首先，随着医学由器官到系统到细胞再到分子层面的深入发展，医学技术也随之向微观层次跟进，许多医生以手术技术精湛为第一目标，注重局部而忽视整体，关注手术台上的“心脏”而忽略手术台下的“心理”。其次，随着各种医学技术及检查手段的发展，使医生可以明确人体器官病变程度，可以更精准地进行诊断，造成很多医生习惯于观察患者的各项检查结果与异常指标，忽略主诉、问诊及患者心理因素。同样，患者在患有心脏疾病时对自身心理障碍认知不够，重视临床手术及药物治疗，而没有意识到心理康复对临床症状的重要影响。最后，部分医患关系紧张也容易影响心理康复的效果，部分患者将医患关系视为服务关系，部分医生对于患者存在防范心理，很难达到医患互信，缺乏了解患者心理的契机，这同样是“双心”医学理念下忽视心理的表现。

1.3 康复治疗缺乏人文关怀

“双心”医学理念重点在对患者心理层面的关注，但目前医疗环境普遍缺乏具有医学温度的人文关怀。有研究表明目前临床护士叙事能力、共情能力及人文关怀能力均较低，共情能力可以通过人文关怀能力影响护士的叙事能力[13]。在心脏康复领域，一方面双心医学理念下的心脏康复模式涉及心外科基础、精神心理知识、康复理念，目前医学领域未能将各个学科做到系统融合，遇到患者时无法进行全面有效的心理评估；而且，心外科医生侧重用数据检查结果进行术前术后对比，判断术后恢复程度，似乎更加注重如何维持生命，而忽视术后患者的痛苦，或如何提高患者生活质量，缺乏对患者本身的关怀。另一方面，患者在出现心脏疾病前或许已出现相关心理障碍，这受影响于个人家庭关系、社会关系、生活状态等复杂因素。当出现相关心脏疾病时，往往会加重心理障碍，心外科康复不应局限在患者术后开展，而要重视围术期对患者的人文关怀、心理干预及功能训练，这对于术后功能恢复是至关重要的，有研究表明焦虑、恐惧对术后不良精神反应的发生具有显著相关性（P＜0.05）[14]。另外，心外科康复是一个漫长的过程，伴随着临床症状影响，患者心理还受医疗保障体系、经济能力、住院周期、家属意愿等影响，这需要医疗人员提供具有人文关怀的心理指导与个体化康复方案，否则会影响康复的效果以及预后。

综上所述，尽管“双心”医学理念已在心外科康复领域受到重视，但尚处于“摸着石头过河”的阶段，还未达到符合中国国情的成熟模式，医疗人员与患者对心理层面的关注度不够，以及当前康复治疗还缺乏一定的人文关怀。

2 心外科患者“心理”障碍根源

2.1 手术因素影响

手术的危险性以及相关药物的刺激性，是使得患者身心痛苦的根源之一。很多心外科患者在疾病发生发展过程中始终经受着疼痛的折磨，如一些主动脉夹层患者临床表现突发剧烈疼痛，难以忍受，部分伴随心绞痛症状，术后包括麻醉苏醒后伤口部位持续疼痛，放置腔内隔绝物对血管壁的扩张作用，主动脉外膜部分感觉神经末梢引起的胸背部疼痛，意识障碍时对自身的伤害或意外拔管都会加重患者疼痛。另外，手术过程中创伤大、时间长，术中麻醉、低温都会对机体造成一定损伤，樊红光等[15]的研究结果显示成人心脏外科手术总体并发症的发生率为 3.59%，尤其体外循环后机体全身会产生应激反应，并出现神经系统并发症，出现意识障碍、定向力差、谵妄、躁动等精神症状[16]。例如，术后患者转入重症监护室接受治疗时，由于环境特殊，家属无法24 小时陪同，患者容易产生抑郁、孤独等情绪；同时患者在进行翻身、排痰等治疗时容易牵拉到创口，加剧疼痛，使得患者出现烦躁不安、睡眠障碍等临床表现。另外，患者术后早期需要各类监护设备与治疗设备同时进行，过多的设备束缚身体，无法与医护进行有效沟通，并且设备持续的运转声音容易刺激患者，也会导致情绪失控，造成心理障碍[17]。

2.2 恢复效果缓慢

心脏外科手术一般风险大、恢复慢，患者对所患疾病知之甚少，对手术流程及术后恢复情况也不甚了解，当术后恢复情况与期望程度出现落差时，往往会出现一定的心理障碍。王利平[18]的研究证实成人心脏手术患者围术期焦虑、抑郁与术后有创通气时间、重症监护室监护时间、术后止疼药物使用量、术后住院时间和住院总费用呈正相关。在进行心外科康复时，受患者心肺功能及创口的影响，患者在进行运动训练或呼吸训练时也可能会出现不同程度的疲劳、疼痛；或在常规治疗时间之外，没有康复治疗师陪伴，患者错误评估自己功能恢复情况，进行非标准康复训练时也会导致疼痛；同时身体的创伤、持续频繁的疼痛、重症监护室或病房内的环境、有创监测与治疗、精神心理状态、经济情况都会导致患者出现睡眠障碍，长期的睡眠障碍又会使患者加重无助、煎熬、躁动情绪，对其功能恢复与心理产生极大的影响，降低生活质量[19]。患者术后恢复是一个漫长的过程，在这个过程中，需要康复治疗师不断地进行心脏康复与心理指导，患者还可能由于“病耻感”很难信任年轻的临床医师与康复治疗师，相比更加信任年资更高的主任医师或为自己主刀的心外科教授，康复治疗依从性的欠缺可能影响康复的效果，而对患者来说任何一次未达到预期的行为或康复结果都可能会导致过度失控、恐惧、脆弱、沮丧、焦虑等心理障碍，加重患者痛苦，影响功能恢复[20]。

2.3 社会关系变化

马克思等[21]曾讲“人是一切社会关系的总和”。患者在发病以及进行治疗、康复的过程中，除了上述必要的医疗措施所引起的身心不适外，产生心理障碍还根源于自身社会关系发生变化。从主观上讲，首先患者面临已患的心脏相关疾病，不可避免会有担忧、恐慌情绪出现，轻微者会因检查、住院等因素打破了日常的生活规律导致烦闷，严重者则会从精神层面出现对命运的悲观与怀疑；其次，医院的治疗管理模式使得患者成为被管理者，这会对患者造成不安全感，如果医患关系相处不当或沟通有误，容易使患者出现病急乱投医、过度焦虑、信任危机等负面情绪。从客观上讲，患者除去患者身份，仍然是处于社会关系中的人，不同年龄、职业、性别的患者在患病前后还承担着相应的家庭、工作、社会责任。患者遭遇严重的心脏疾病时，正常的理性思考会迫使自己精神压力增大。另外，患者在治疗中的经济压力、陪护关怀都会一定程度地造成心理障碍。这种心理障碍绝不是术后或康复训练中出现的，而是整个围术期都会出现的状况。

综上所述，双心医学理念使人们关注到心外科患者的心理障碍及其对临床治疗产生的影响。患者的心理障碍不仅缘于手术与药物的刺激性反应，还受到在治疗过程中恢复落差带来的不适，同时患者个人生活节奏的变化，生活条件的约束都使得心理障碍变得突出、复杂。

3 双心医学应用的中国哲学启示

目前在心外科康复中双心医学理念的应用与中国传统哲学智慧相契合。中国哲学强调以人为本，以“天人合一”理念引导人与自然、人与社会的和谐统一，重视心统性情、修身养性的功夫修行。双心医学理念突出对患者心理、精神以及社会关系等方面的关注，这有助于患者的心脏疾病治疗及康复效果，而中国传统哲学就可为双心医学理念应用提供学理支持。

3.1 辩证整体的诊疗思维

双心医学理念的应用丰富了传统生物医学的诊疗思维，它的提出符合历史发展的必然规律。近些年西方恩格尔提出的生物心理社会医学模式打破了长期处于西方哲学体系影响下的生物医学思维与教条地位，其实质就是在医疗过程中将单纯生物学的“人”回归到具有生命温度、社会关系的“人”，双心医学理念从本质上也是受恩格尔模式影响后聚焦心血管领域的具体表现。

中、西医学的形成发展各自受到不同哲学思维方式的影响。从中西哲学的比较来看，西方传统哲学关注的是“实体”，注重事物的“原子”式组成，注重“实体的本性”，从而衍生出单元个体的思维定式和看待世界的“心-物”二分模式，这种实体化、分析性的思维方式是西方传统哲学理解和把握世界的根本特征。中国传统哲学旨在以“人”为本，关注人的精神世界与人生价值，“推天道以明人事”的落脚点始终在“人”本身，其思维方式是重辩证、整体、了悟而不是形式上的逻辑论证，倾向于经验贯通与实践的契合，这种思维模式已经渗透在中国传统文化与历史中，融化在中国人的思维与行为模式之中，其中就包括了对人治疗、康复、养生的医学理念，如《黄帝内经》就是在中国传统哲学方法论指导下的医学哲学著作。

双心医学理念的诊疗思维要求对患者进行综合诊断，重视其器质性病变与精神心理、生活状态的内在关联，以促进对心血管疾病的有效诊疗与康复。中国传统哲学可提供丰富的学理依据：一是天人合一思维，人是宇宙万物中的一部分，人应感悟天道、天时、天命等，致力于把握具有规律性的“天”以求“天人”和谐统一，如《黄帝内经 · 灵枢》讲：“人与天地相参也，与日月相应也。”[22]二是辩证统一思维，老子就曾提出“道生一，一生二，二生三，三生万物”[23]120、“反者道之动”[23]113等具有辩证思维的宇宙认知理论，战国后期形成的阴阳五行理论进一步成为中国传统哲学重联系、整体的独特体现，也是中医学认识宇宙变化、人体结构的基本思路。三是万物一气思维，气是宇宙和生命的本源，人与天体万物都由气所化生，最早见于《庄子 · 知北游》“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死……故曰通天下一气耳”[24]，这一思想将气作为沟通天人万物的中介，将人体的小宇宙置于自然宇宙的大生命体中。以天人合一、辩证统一、万物一气等为代表的中国哲学思维方式，具有重辩证、重整体、重生命价值的学理特点，与目前双心医学理念具有内在统一性与融合性。

未来双心医学理念的临床应用可结合中国传统哲学的思维方式进一步发展，具体为：（1）重视人的生命价值与精神需求，保持诊疗过程中的医学温度与人文关怀，持续提高医疗服务质量，积极构建和谐的医患关系。（2）双心诊疗不可单纯依赖仪器检查，要避免头痛医头、脚痛医脚的片面诊断，以辩证、联系的观点综合了解患者的整体临床症状、精神心理状态、社会关系等多方面情况，构建辩证整体的诊疗思维。（3）围术期的康复治疗需要及时评估患者心理状态，以整体思维综合把握患者疼痛、睡眠、心理、功能状态、生活质量等情况，减少患者负面情绪，增强康复依从性，促进围术期功能恢复。

3.2 身心结合的康复理念

（1）虚心不欲。前文提到，患者在围术期内经常会出现焦虑、抑郁等应激反应，这主要与患者频繁的心理活动有关，患者的欲望杂念过多导致身体疲劳、精神不振，从而影响临床治疗效果。先秦时期老子就提出“虚其心，食其腹，弱其志，强其骨，常使民无知无欲”[23]9，这一理念曾被运用在政治哲学中，但对于目前心外科康复应用来说，使患者专注于营养摄入，而有意地减少心理杂念与降低欲望，这对患者围术期的治疗与康复是极为有利的。老子还提出“五色令人目盲，五音令人耳聋，五味令人口爽，驰骋畋猎令人心发狂，难得之货令人行妨。是以圣人为腹不为目，故去彼取此”[23]31，老子认为纷杂丰富的颜色、声音、口味会令人痴迷而损伤人原本纯真的器官功能，放纵的骑行打猎会使人的心发狂，难以管控。心外科患者难免会有一些热衷的生活习惯和爱好，如社交活动、钓鱼、游戏或者打麻将等。但是在患有心脏疾病后，患者势必要与这些欲望进行斗争，这需要医务人员尽早进行术前康复宣教、围术期心理疏导，使患者心情保持虚静且减少欲望，这对心外科术后康复会产生有利的先决条件。

（2）尽心知命。很多心外科患者突发疾病后，还会不由自主地出现精神恐慌、怀疑自我、自暴自弃的暴躁状态，这与自身心理调节的能力有关，其主要原因是对患有疾病、生活节奏变化的不适应性。传统哲学中天命观、心性论理念有很好的借鉴意义。一方面，“天命”思想统摄下，在人们经历、感受到一些非人所愿或不可勉强的结果或结局时，往往会归结于天命的作用，如《论语》中子夏曾安慰司马牛“死生有命，富贵在天”[25]127，孔子也曾言“不知命，无以为君子也”[25]181。尽管人类具有主观能动性，但也难以解决所有问题，这其中就包含着对疾病的治疗，适当地借鉴天命说也可以使患者有效地舒缓对病情的痛苦情绪。另一方面，孔子认为“不怨天，不尤人”[25]148，“未知生，焉知死”[25]127，认为人不管面临怎样的现实困境，应该充满信心，尽力做好当下的事，孟子也提出“尽其心者知其性也，知其性则知天”[25]327，这表明人在面对天命一定程度的统摄时应该具有自强不息的精神，如《周易 ·乾卦》所言“天行健，君子以自强不息”[26]，儒家也追求“为仁由己”的自我价值实现，不论面对怎样的社会现实与人生经历，真正的君子总会以一种积极、辩证的视角去看待、理解、感受。这就要求患者在面对疾病袭来时，不能自暴自弃，更要接受现实、鼓足勇气、打起精神，这是心外科患者在康复治疗中必备的素质。

（3）正心无念。心外科治疗中，患者还容易出现烦恼、痛苦等症状，这可能源于生活负担、经济压力、药物刺激等复杂因素。这种情况不同于患者内心主观的一些生理需求，也不是胡思乱想，而是客观生活环境影响下的理性思考，理性思考带来的现实压力如果不能及时调节，往往容易使患者产生沮丧、挫败、失落情绪。传统哲学中禅宗认为宇宙万物皆是空的，人不必执念于世间假象，五祖弘忍传授《金刚经》时，六祖惠能悟道“何其自性本自清净，何其自性本不生灭”，并做偈曰“菩提本无树，明镜亦非台，本来无一物，何处惹尘埃”[27]21。他认为人心本是清净的、无烦恼的、不执着于欲念的，只是现实社会的人们被种种假象所遮蔽本心，从而产生种种烦恼。人若顿悟出所遇到的苦难、烦恼只是过眼的浮云，认知到自己的本心是纯真、自空的，就提升了思想境界从而减去很多人生烦恼。要达到这样的目的，需要“正心无念”的修行方法。人作为生命的存在，不可能没有精神心理活动，不可能断去一切心念。因此众生的修习，就是不断在断去一切心念，不对世间生活起执著之心，惠能讲“若见一切法，心不染著，是为无念”[27]53，这不是要人们抛弃一切世俗生活，放弃所有的需求与理想，而是要人们在日常的生活中去修行，去磨炼自己的心性，减少由执迷而产生的困扰。目前已有研究表明正念疗法结合个体化心脏运动康复训练可提高慢性稳定型心力衰竭患者峰值摄氧量、无氧阈以及六分钟步行试验距离，降低了汉密尔顿焦虑量表评分和汉密尔顿抑郁量表评分[28]。大部分患者在围术期不可避免会产生如家庭困扰、工作压力、经济需求等主观心理忧虑，医务工作者应借助“自性清净”“正心无念”等哲学理念对患者进行围术期宣教，这对患者的真正康复是极具帮助的。

4 结语

综上所述，目前心外科康复中双心理念应用愈加受到重视，有助于推动医护、医患一体化实践，在未来发展中应更加注重对中国传统哲学相关思维、理念的结合与吸收，这同样有助于进一步弘扬优秀传统文化。现代医学体系下，科技的发展只能帮助我们认识疾病、治疗疾病，而了解患者是什么样的人、有什么样的需求，需要医务人员综合运用人文、社会、科学等方面的知识和技术，从环境、社会、心理等多角度全方位分析疾病原因，从人的综合因素去考量问题，为患者提供全面的服务和帮助，实现人文关怀[29]。中国传统哲学就注重人身体内部、人与自然的和谐统一，重视生命体验的终极关怀，未来医学发展不能只考虑新技术的发明、维持患者的生命，应更加重视人的人格尊严与生命体验，医学应该保持人文的温度，才能保持正确的发展方向。新时代“双心”医学理念的应用以及其他医学领域发展，理应重视、汲取中国传统哲学的优秀内容，推动我国医学的新发展，更好服务于人民群众。