从关怀到共生：新时代医患共同体构建的伦理取向*

陈敏仪 伍林生②

良好的医患关系疏导与建设能够化解医患误解，防止医患纠纷，维护和谐安宁的医疗环境。医患唯有共同置身于价值导向正确的医患关系中，才能有效开展疾病认知和诊疗等医学活动。为此，医患之间不仅构成利益攸关的健康共同体与精神文明的道德共同体，还经由共情结成“彼此见证内感受、见证心灵记忆、见证生命的‘同在者’”[1]，亦即医患共同体。当前，聚焦医患共同体的学术探讨大抵依循三条进路展开。其一是医患共同体的概念出场。唐吉云等[2]、陈化等[3]从医患之间、个体与大众间建立有效主体间性的必要性出发，为在社会空间促进真正意义上公共领域的健康实践提供了制度出路，即着力构建医患共同体。其二是医患共同体的内涵建设。孙尚诚[1]、吕小康[4]指出应当面对风险社会语境，着力提升共生单元能量、推动共生环境改善、优化共生模式生成路径等基本举措，不断切近医患（生命）共同体的价值旨趣。其三是医患共同体的现实启示。刘云章等[5]、李阳等[6]认为建立医患共同体有助于凸显出患者话语权的价值，从而提出提升患者话语权的综合施治对策。基于已有研究成果能够看出，尽管围绕构建医患共同体展开的理论探索视野逐步延伸，关切热度逐步增强，但是深入揭示其内在结构与价值意蕴的成果仍显不足，特别是关于其伦理价值着墨不多。事实上，作为一种趋向良善交往关系的价值理念，医患共同体具有从关怀到共生不同层次的伦理意涵。据此，从伦理学角度深刻阐释其情感性视角、主体性转向与关怀共生伦理构筑等理论特征，有助于进一步明确积极构建新时代医患共同体的实践进路。

1 价值追问：医患关系的现实异化及其伦理解困

本质上，医学是人学，其性质依循人的属性而确定。现代医患关系往往发生在“陌生人”与“陌生人”之间，体现为以解决咨询、诊疗、康复等诉求为目的的交往活动。在其具体进程中，医患双方各自承受不小的压力。医者担负患者诊治失败的风险和医疗成本损失的责任，患者则承受自身真实的病痛体验与不良反应。压力的影响易于致使医疗过程中的人性温度与光辉被遮蔽，产生医患之间乃至医疗行为整体的异化。为此，我们需要在现实的、具体的医患交往中重新推动人性的复归，增进医患之间的情感互动与双向理解。

1.1 医患关系主体性转变中的困境

造成医患交往纠纷的原因复杂多样。宏观层面上，转型期社会关系变迁以及随之而来的社会大众心理调适是其主要原因，而在微观层面上，“医患之间有效沟通不足，信任缺乏仍是最直接的症结所在”[7]。聚焦于医患关系的内在具体层面，从医方角度来看，随着先进医疗技术的投入与对疾病认知水平的不断提升，医生易于以工具理性标准审视医治过程，其中必然存在将患方归类为客体的尴尬局面。这样的认知主体偏颇必然催生医患之间愈加深重的主客体对立怪圈。受制于如此的交往局限，医患之间也就难以在情感共通、相互尊重、加深理解等方面迈向更深一步。从患方角度来看，现代社会信息环境的复杂化致使互联网健康信息泉涌而出，而其中质量可谓良莠不齐，不少信息内容上缺乏信度、效度检验。即便由权威机构与专家发布并传播的消息，也往往容易被相关媒体或自媒体传播者断章取义，刻意裁剪后投喂给普通读者，更有甚者，还会冠以哗众取宠或耸人听闻的标题以博人眼球。种种情况导致“患者互联网使用时间越长，越不信任医生”[8]。此外，从技术角度来看，除了技术理性崇拜造成的医生对于现代医疗技术的严重依赖之外，也间接导致了医学技术、设备的诊疗作用被夸大的误区，这一方面加剧了技术医学的泛滥化，另一方面也易于忽视盲目的技术化干预对人们健康造成的巨大风险。

1.2 医患关系伦理诊治的价值追问

长远来看，以医患共同决策为突破口，增进彼此相互信任与理解，是更加贴近伦理价值规范和预期的实践做法。作为当今世界普遍采取的一类较为理想的医疗决策模式，医患共同决策“是指医患双方共同参与到医疗决策当中，医生告知患者疾病诊断与可行的治疗方案、各方案的医学证据及利弊，患者向医生诉说自己的担忧、价值观和决策偏好，医患双方信息互换后共同制定一个符合医学科学和个性化的治疗计划”[9]。然而就实践效果而言，医患共同决策尚未建立理想的医患交往关系。尽管这一医疗决策模式促进了医患之间的双向沟通，一定程度上弥补了同理心的缺失，但是由于患者内心的选择与期待各有不同，作出的选择也不尽相同，因此对于医生协助其明确的治疗目标和所提供的诊治方案就难以满意。显然，医患之间除了建立共同决策路径之外，仍需更深层次的伦理审视和价值追问。事实上，医患关系本质上并不复杂，二者之间理应结为抗击病魔的战友，本着共同的目的迎击命运挑战。

2 情感性视角：关怀伦理奠基医患关系向心力

就医患之间的情感联结而言，关怀伦理是医学的必然要求。医生通过关怀对罹患疾痛的患者加以同情，表现出对其生命的敬重，从而生发出帮助患者解除病痛的良好愿望。身患疾病的人是脆弱的，疾病除了给人以身体上的痛苦与生活上的不便之外，还给人造成心理阴影，因此，患者对医生的关怀渴求除了身体康复治疗外，也体现为精神和心理上的抚慰。据此，应当基于对关怀伦理内在诸要素的深入考量，为作为关怀主体的医者提供能力、情感、素养等方面的提升乃至完善途径。

2.1 基于善良意志，建立医者关怀能力

康德[10]曾在建立以自律为特征的道德体系乃至实践哲学体系时指出，善良意志是道德行为的核心，其本身“仅是由于意愿而善，它是自在的善”。就其自身而言，善良意志如此可贵，以至于任何为了满足某种偏好而产生的东西都无法与之相媲美。正是善良意志作为理性的最高指引，推动人类向善的种种道德行为，并随之萌生对道德律的敬重之心，人类才会将德性凝练为“单纯实践理性的一个纯粹的不依赖于感性的兴趣”[11]。据此，善良意志是道德行为的先在前提与充分理由，培植善良意志就构成实施道德行为、修养道德品格的核心环节。对于医者而言，医学鼻祖希波克拉底认为只有有德行的医师才是最好的，才受人尊敬。唐代医学家孙思邈同样注重医德修养，认为“人命至重，贵于千金”。唯有努力培育践行善良意志，医者才能在精益求精钻研医术、一视同仁平等交往的基础上养成无微不至的关怀能力。

当前，坚持全心全意为人民的身心健康服务，是社会主义医德区别于其他不同类型医德的根本特征，更是衡量医务人员医德水平高低的尺度。全心全意为人民的身心健康服务，首先要求医者乐业、敬业、爱业；尊重、爱护、关心患者。其次，坚持一切以人民为中心，在诊疗过程中始终处理好个人利益与集体利益、小团体利益与社会整体利益、眼前利益与长远利益的关系。再次，坚持将对患者负责和对社会负责有机结合，坚决同一切危害人民群众身心健康的行为作斗争。最后，以实际行动端正医风，落实社会主义医德原则，自觉维护医务人员高尚纯洁的形象。此外，在以善良意志促进关怀能力提升的实际进程中，医者更加需要重视的是人文关怀。近代以来自然科学的迅猛发展促使医学技术取得日新月异的进步。但与此同时造成的不利后果是，医者不知不觉沦为了异化劳动主体，每日忙于头痛医头脚痛医脚，在关注疾病过程中，渐渐变成了熟能生巧的工匠，成为熟练工种，人文关怀反倒相对滞后。事实上，人文关怀才是患者需要的更高层次的需求，是对情感世界的抚慰与对精神家园的构筑。因此，善良意志的深层价值指向，还在于推动医者主动向病患提供人文关怀。

2.2 诉诸情感动力，培育医者关怀情感

斯密[12]曾在《道德情操论》开篇即指出，对于哪怕最为自私的人来说，他的人性中显然还保有一些基本原则，以使他能够对他人命运有所关心，并且让他人幸福成为自身幸福的必备条件。尽管除了看到他人幸福他自己也觉得快乐之外，从他人幸福中他无法得到任何其他实际好处。在斯密看来，这一类原则可以归结为同情心，其正是我们在看到或想到他人遭遇不测时，深切感受到的那种情绪。从其根源上说，“正是借由设想和受难者易地而处，我们才会对他的感受有所感知，他的感受也才会影响我们”。同样对道德情感加以理论关切的休谟[13]419进一步对同情心及其感受原理进行道德哲学探究，认为同情不只对于眼前的景象产生作用，还会经由联想和想象，使人感受到“他人并不存在的、而只是借想象预料到的苦乐”。正如我们看到一个完全陌生的人倒在公路上，有被过往车辆碾压的危险时，就会立即向其施以援手。在此唤起我们行为的，不是直观的同情，而是基于内心痛苦预想的同情，这使得我们在内心深处感受到的“那些既不属于我们自己而现时也并不真正存在的苦乐”[13]420。

医学首要目的是解除病患因疾病造成的痛苦。现代医学诞生之前，判断一个人是否罹患疾病的主要依据，是他自身的主观感受。医生会充分基于患者自诉和病情研判给出诊疗方案，设法祛除病痛。此后，“科学产生了仪器，而仪器正在改变这个古老的医学实践景观和这个景观背后的伦理关系”[14]。现代医学中，疾病不再以病患主观不适为依据，而是以仪器相应测量结果为依据，病患随之丧失了关于是否有病及是否需要接受治疗的主动权与话语权，医生在疗愈过程中也不再重视同情及相应的照护环节。在面向现代医患关系如此特征所作的道德反思基础上，照护伦理应有的价值地位得以凸显，20 世纪80 年代初期起，一些女权主义学者出于对正义这一现代美德基础的批判性反思，提出伦理关怀的基石应当是照护而非正义，因为出于同情而对他者的关心总是使我们在现实生活情境中会优先考虑关照别人的需求，而非考虑自身的需求能否在此得到满足，对于医患关系尤为如此。在医学照护过程中，关爱，是道德与情感上最重要的东西。医者应当充分调动自身同情情感，基于同情给予病患最大程度的关怀与照护。

2.3 坚定实践导向，完善医者关怀素养

关怀着眼于提升人与人之间的相互关心和连结，是人的基本需要，而关怀能力以及关怀情感并不是天生的，需要教育引导和经验积累才能发展起来。作为一种建立在移情基础上的道德实践，正是在坚持实施关怀行为中，关怀品质乃至关怀素养才得以形成。在具体的实践过程中，关怀者的个人品德不仅仅从个体角度予以评判，而是应交由关怀关系的另一方。属于个体的“德行并不是我的全部特性，当我去控制自己作为关怀者的言行时，也会受到被关怀者的控制”[15]，因此关怀实践总是需要在特定的关系网络中展开，并以被关怀者诉求的满足为目标。与此同时，关怀关系的持续总是需要关怀者“试图形成一个关系或必须想象一个关系”[16]56，借以在其中鼓励和推进彼此，拉近彼此道德交往的程度。同时，关怀实践和关怀关系也是动态的，在每一组特定的关怀关系中，关怀的属性与标准不仅可以被描述，更为重要的是，“关怀可以建议和不断改进，从而使足够的关怀提升到良好的关怀”[16]64。

医学直面人的问题，这就要求能够深切体认病患丰富的精神世界与情感诉求，不断设法以“医者仁术”满足每一位病患被合理关怀的需求。因此，医者的关怀实践必须以尊重病患实际为展开依据。当今，医患关系正由“以医师为中心”向“以患者为中心”转变，病患地位不断提升。患者拥有了更多的自主权利，医师必须尊重患者的自主权，让患者有权参与有关自身医疗的选择。医师应当始终将自身视为帮助患者对付疾患的同盟者，在坚持自身行医原则、履行自身职业义务的同时，始终以病患感受和体验为导向，发挥医患互动积极性。在此基础上，医者更要善于用关怀之情不断维护、丰富内心关怀世界，从而提升自我对待医疗卫生保健事业和服务对象的职业情感。只有对医疗卫生保健事业和服务对象抱有真挚的情感，才能产生职业的责任感或义务感。无论是古代的还是现代的医者，在其行医生涯里无不书写着各自的仁心仁术，播撒着医者人文关怀与情感。

3 主体性转向：共生伦理赋能医患关系凝聚力

共生是事物普遍存在方式，是生命体之间基本存在形式，一方面促进种群持续繁衍进化，另一方面刺激个体更好生长进步。人类社会亦是如此，共生形态是其各层架构中的共有特征。对于医患关系而言，医者与患者的交往关系绝不是单纯的施动-受动，而是有机的共生。因此，从共生伦理角度予以入手，应当设法调动患者主观能动性，促使其从关注自我转向换位思考，主动参与建构医患沟通语境，善于运用整体性思维，探索医患共同体转向积极共生模式的理论前提和实践基石。

3.1 扬弃他者性特征，提升患者道德感知

人从来不是单独存在于世的，事实上“我们被诸存在者和事物所围绕，我们和它们一起维系着各种关系。通过观看、触摸、同情和合作，我们与他者在一起”[17]。在我们与他者之间，如何判定并建立正确的内在交往关系？对此，雅斯贝尔斯[18]在《什么是教育》中曾基于对人的内在心理状态所作的考量给出了相应的解答。在他看来，人的心灵之中天然内涵三重抵抗力，突破其屏障，才能实现主体间的自如交流乃至交往。第一重抵抗力根源于人固有的动物属性，只能通过强制方式予以改善。第二重抵抗力源于人具有的感知能力，一定程度上拥有感性的能动性。第三重抵抗力事关人的原初自我存在，与理性相通，可以通过理性沟通加以引导。与此相应，教育或自我引导即有三种方式，第一种将人作为纯粹的客体加以规训，第二种基于灌输式的教育，将人塑造为有教养的交往角色。在此之上，通过第三种方式才能真正“使自己与他人命运相连，处于一种完全敞开、相互平等的关系中”。换言之，作为主体的人只有在彼此存在之交流中相互照亮，这种关系才是历史性的，人才不会最终沦为他人意志的工具。

自现代医学发展以来，病患似乎在医患关系中愈渐处于劣势。患病体验代表着世界上一种不同的存在方式，该方式典型地表现为“整体性和躯体完整性的丧失、确定性的丧失和相伴而来的恐惧感、控制能力的丧失、以多种方式自由行动能力的丧失以及在此之前熟识世界的丧失”[19]。因此，为了帮助病患重塑自身主动性，建立医患共同理解疾病的有力渠道，医生应当学会去认识并关注人类不同生病体验的典型特征。这意味着医生应当暂时抛开对于病情的自然主义解释，而将注意力明确集中于患者所感受到的不适体验。对于疾病的解释从自然主义态度转向生活世界意义，将促使病患自身建立对于疾病的整全认识，不至于因为病情而掩饰其本该具有的主体选择权利，从而从基本人权角度还原患者主体地位。事实上，“自由选择权是患者自主权的重要内容，不仅反映了患者作为一个人具有独立的意志与自由，而且患者自己选择医疗机构与医务人员，在很大程度上可能更加有利于疾病的治疗与促进更好的康复”[20]，因此该权利是患者基本人权的体现，是拥有道德主体性的显著标志。

3.2 明晰脆弱性定位，疏导患者道德依赖

脆弱性问题近来广受学界关注。究其原因，人类在各类苦难面前终究非常脆弱，多数人最终都易于遭受病痛的折磨。而在与其抗争的过程中，只有很少一部分取决于我们自身。多数情况下，“我们的生存，更不用说幸福，都要依靠他人，因为我们要面对身体上的疾病和伤害、营养不良、精神缺陷和困扰”[21]6，这种为了寻求保护并维持生计对他人的依赖性尤为显著地体现在幼年与老年人身上。因此，麦金太尔[21]9明确表示，人天然是具有依赖性的理性动物，“我们的依赖性、理性和动物性必须被置于相互关系之中来理解”。他的看法在马克思的相关见解中能够得到更为深刻的理论印证。在马克思看来，尽管人由于拥有自然力和生命力而不断习得了改造自然的天赋和才能，对世界充满了各式各样的欲望，但“他的欲望的对象是作为不依赖于他的对象而存在于他之外的”[22]，唯有通过在对象性的关系中依照所需对象及其客观尺度，人才能通过有效的实践方式确证自身的本质力量，最终展现自己的生命意志。

身处健康状态下的人的自我意识与能动性通常是明确有效的，但在罹患疾病，进入实际诊治的过程中，病患往往容易再度丧失自我意识，从而放弃了在医患内在依赖性关系中主动寻求诊治的权利和能力。正如诺贝尔生理学或医学奖得主约瑟夫 · 默里所言，从医者的角度看去，“在患者身上，我们见到了最原始的人性-恐惧、绝望、勇气、理解、希望、无奈接受、英雄主义”[23]。如上所述，道德依赖始终是人的本质属性。从病患精神状况的共性角度予以观察，绝大部分患者长期因人际问题而备受折磨，缺乏社交技能和热情致使其陷入孤独和寂寞之中。对此，医生应当努力做到的，是唤起患者对自身寄予其中的依赖性关系的正确认识，并且主动借助依赖性关系实施最好的治疗。如果医生和病房护理工作人员希望与患者有效建立共情式的治疗关系，就必须关注人际关系方面的建设，为患者创造“有机会尝试、探索和矫正不良的人际互动模式”[24]。

3.3 推动交互性实践，塑造患者道德认同

人总是置身于各式各样的社会环境与交往关系之中，借用海德格尔的话说，在我们被“抛入”世界之前，业已存在着一定的社会关系及其类别，以及与之相适应的社会规范。因此，对于个体而言，社会关系和定位规则界定着其所负有的使命，并为之赋予不同内涵和行动理由。规范通过自我建构的心理途径渗透进个体身份认同之中，使得具有能动性的交往主体不断认清并抉择自己应该如何行动。“我们无法选择我们形成我们的认同的社会条件，而只能在规定我们与他人的关系的社会条件中成为我们自己。”[25]社会结构及其所蕴含的主流文化叙事总是以无形方式塑造着我们的认同，使我们在施展自身能动性的同时丰富自身的内在认同。正如埃里克森[26]所说，自我认同感本质上表现为一种逐渐积累的信心-即相信个体维持内在一致性、连续性的能力能够与个体对他人意义的一致性、连续性相匹配，对于受损的个体认同而言，在每次经历危机之后，都自然得到更为巩固的自尊信念，从而使“个体正在学习一些通向可触摸的未来的有效步骤，正在自己理解的社会现实中发展出一种清晰的人格结构”。

置于医患交往的特定关系之中，我们也应善于借助医患关系为病患受损的个人叙事乃至价值认同重新赋予新的活力。在常态化的共在关系之中，医者应当引导患者积极认同自身的问题，认同作为他者的医者，从而主动认同共在的关系，并借此续接、丰富和完善自身的心理叙事。荣格[27]曾借助精神分析与心灵治疗的实践对此加以揭示，指出对于深陷病痛困扰的患者而言，会发现最根深蒂固的病因往往源自精神神经机能病，“此病是因为灵魂没有发现自己的意义而遭受的痛苦和磨难”。因此，疗愈心灵创伤就成为诊治病痛乃至人文关怀的重要环节。问题的关键是，要设法疏导病患将目光从自己身上转移到客观事实和身边的人身上，学会坦诚直面自身内在的缺陷。意识到这一点之后，医生可以小心踏入患者心灵中这个极为谨慎的领域中，直面亟待救助的病患，向其“表达有治疗功效的虚构故事，能够快速给予患者某种意义-这正是患者最渴望的，超过理性和科学所能给予他的一切”[27]。

4 坚持关怀共生伦理，构建新时代医患共同体

本质上，医生直面的是鲜活生命个体，绝不仅仅是教科书上描述的一个个病症。在医患有机共生基础上，医生应当深刻发掘患者背后的独特疾病叙事乃至人生叙事，通过耐心倾听患者自诉、积极发挥主观想象、充分揭示病痛隐喻等层层递进的医患交往环节，建立友好共在的医患伙伴关系。为此，在医患共同体伦理基础探寻方面，还需进一步深入心理叙事和品格塑成环节，从而在中长期医患协作关系语境下积极根治病症、疗愈病患，实现共同守护人民群众健康的崇高目标。

4.1 强化道德互信，消除医患共同体缔结隐患

“在一个有规律的、诚信的、相互合作的共同体内部，成员会基于共同认可的准则，对于其他成员有所期望，这一期望便是信任。”[28]这些准则由共同体内部深层次价值观的认同和恪守决定，具有根基可靠的规范意义。信任是一切交往关系得以形成的道德前提，共同期望体现着信任的本质。例如，我们信任一个医生不会刻意伤害我们，是因为我们期望他们会恪守希波克拉底誓词以及医学职业的标准。进一步地，信任构成社会交往的当然资本，无论对于社会中最小的基本单位-家庭而言，抑或对于最大的群体-国家而言，皆是如此。对于医患关系，医患信任作为人际信任关系在医生-患者特定关系中的具体表现，相较于其他的人际信任具有更重要的价值，因为患者托付的是健康与生命。医疗服务因其具有风险高、双方信息高度不对称、患方负性情绪多、患方对医疗服务期望高等独有特征，加剧了建立医患共同体信任的复杂性。

正如英国顶级神经外科医生马什[29]在其职业生涯回忆录中所记录的那般，“如果患者能够理性思考，他就会询问医生曾做过几例同类手术，然后再考虑是否同意手术。不过据我行医多年的经验来看，这种情况极少发生。虽然有些主治医生毫无经验，但患者还是会将一切托付给他”，医疗照护的组织和供给方式决定了危机之中的患者在陌生环境接受陌生人的救治几乎成为必然。这改变了许多患者的行为，使他们更像谨慎的消费者，而不是感恩的求助者。医患信任的独特性正在于此，医疗服务前医患信任具有被迫性，医疗服务中医患信任具有警惕性，医疗服务后医患信任是结果导向的。面对完成重塑现代医患信任关系这样一项任务的前景，人们不会盲目自信或轻言乐观。最终，患者大概率会继续体验作为现代事物的医学：强劲有力、去人格化，以及陌生人之间效率不一的互动。事实上，在人类历史上，疾病、医生和患者三者的关系一直处在不断地调整中，在这个医患纠纷尤显突兀的时代，医务工作者思考得最多的除了自己的专业领域，还有如何保全自我、如何在复杂的社会大环境中坚守心中的底线，用精湛的医术赢得患者的尊重、社会的认可。正如泰戈尔所言，我将死而又死，以证明生是无穷无尽的。

4.2 发挥道德桥梁，融贯医患共同体心理叙事

在对于共同体内在基础的理论界定中，安德森[30]基于想象的共同体所做的判定具有深远影响力。“在神圣的共同体、语言和血统衰退的同时，人们理解世界的方式，正在发生根本的变化”，正是这番变化使我们得以在依托想象力解释并构建共同体心理基础方面迈出更为坚实的脚步。想象力的发挥对于形塑任何共同体凝聚力而言都不可或缺，在共同体内部，“所有互相冲突的习惯与冲突都轮流把它自己投射到想象的屏幕之上，展现出一幅其未来历史的图画，并展现出一幅将会采取的路线的图画，如果它可以自由地去行动的话”[31]。通过在建构性地、富有想象力地预见未来中运用此类方法，通过运用未来后果的思想预设去增进彼此间心理交流，共同体得以获得既定思想趋向。正因如此，在褪去神圣教条束缚之后，置身共同体中“我们的规划、我们的回忆，甚至我们的爱和恨，都受叙事情节的引导”[32]。叙事原则成为共同体维系自身生命力的关键所在。

对于医患交往而言，医者需要增进沟通能力的培养以提升个人能力灵活性，使其可以应用这些技巧在不同的时间，以不同的方式酌情与患者沟通。其中“包括与每位患者沟通时他们自我能力的充分展示、在任何特定的时候能准确地反映什么是必需的，并决定如何最恰当地运用所需要的技能”[33]。现代医学的发展使我们深切认识到，患者与医疗照护者以整体进入病痛和治疗过程，双方将自身的身体、生活、家庭、信仰乃至深层次价值观和过往经历都引入治疗过程之中，“没有叙事，患者不能向任何人表述他所经历的疾病。更极端但同样真实的是，没有叙事，患者自己甚至都不能理解疾病事件对他的意义”[34]。在叙事医学的奠基人卡伦[35]看来，或许这就是医疗工作的真实写照与前进方向，其通过铺就叙事情境的方式使我们明白生命既是孤单的，也是共存的，我们可以想象等待我们的命运，并在走向最终命运的路上互相给予勇气和关爱。“一些人患了疾病而另一些人幸免于患，但所有人共同面对不可避免的宿命时会更加团结，更具有集体主义。”

4.3 优化道德实体，铸就医患共同体坚毅品格

从共同体内部结构及相互间关系角度来看，一个结构完善且稳定的共同体需设法具备责任意识，如同能动个体一般具有自主性。当然，建立这种责任意识并非易事，其“仍需要某种互助情感的浇灌，即对某个共同体的归属感”[36]151，并且在共同体内部，主体间既要对自己的生活负责，也要对他人负责。基于此，具备责任意识的共同体拥有自身可靠的伦理基础，每一成员均按照特定共同体伦理规则行事，使得内部复杂的运行轨迹有序延展。一般而言，高度的复杂性只能在每个共同体成员都内化于心并付诸实践的互助中得以保存，一个高度复杂、具有完善自主性的共同体应该不仅通过所谓“公正之法”，还应通过其成员的“责任/互助、智慧、创新和良知来保证其和谐”[36]219。对于医患共同体，其伦理价值旨趣绝不仅在于构建和谐共生的医患关系，更主要的追求还在于借此破解全球健康问题面临的种种制约，将健康问题引入共同体伦理的关怀界域中，在价值指向层面充分彰显出全球化时代人类在健康领域的精诚团结以及面对死亡和疾病的承诺。

就现有医患共同体内部结构而言，不断调适医患交往和诊治关系以适应时代发展所需十分关键。1977 年，美国精神病学和内科学教授恩格尔提出我们需要新的医学模式对现代以来的生物医学模式加以挑战，从而设法突破生物医学模式“还原论”与“心身二元论”局限。他提出医学模式必须也考虑到患者、患者生活的环境以及由社会来对抗疾病的破坏作用和补充的系统，即医生的作用和卫生保健制度。因此对于疾病和健康问题来说，无论是致病、治病，还是预防及康复等方面，都应将人视为一个整体。即是说，一个完整的个体不仅是一个生物人，而且也是一个社会人，它生活在特定的生活环境和不同层次的人际关系网中，从核心家庭关系到亲属、同事、邻居及集体的关系，对个体的身心健康均有着深切的影响，另外，周围自然环境也对个体身心健康有影响。由此说来，面向未来的医患共同体中，个体将不再只拥有治病救人的医师身份或性命相托的患者身份，置身其中的将是一个个具有整全人格的、追求自身健康的行为主体。唯有对此加以料理和关切，积极构建医患共同体才更富价值。