运用辅助生殖技术缓解不孕不育难题的伦理学研究

陈思达 饶 伟

1 人类辅助生殖技术简介

人类辅助生殖技术，指采用医疗辅助手段治疗不孕不育的技术。人类辅助生殖技术包括人工授精和体外受精-胚胎移植两大类。人工授精包括夫精人工授精和供精人工授精。体外受精-胚胎移植是指从人体取出配子，在体外条件下受精形成胚胎，移植入子宫腔着床发育成胎儿的技术，又称试管婴儿技术[1]。1978 年，世界上第1 例试管婴儿在英国出生，揭开了人类辅助生殖技术的新纪元，被认为是20 世纪世界医学史上最伟大的事件之一[2]。当今世界范围内不孕不育率高达16.4%，未来有更多的生育问题都需要辅助生殖技术来解决，诸如冻卵、试管婴儿等技术还将发挥更大的作用。治疗不孕不育的主要方法有药物治疗、手术治疗和辅助生殖治疗，其中辅助生殖相比另外两种治疗方法有更高的妊娠率。不孕不育患者中至少有20%的夫妇，必须借助辅助生殖技术才能实现生育，辅助生殖技术已经成为治疗不孕不育的主流技术[3]。

2 我国不孕不育及辅助生殖技术应用现状

2.1 我国不孕不育、低生育率和人口老龄化现状

我国正面临前所未有的低生育陷阱，根据国家统计局数据，2021 年全国的人口出生率为1949 年以来最低，而人口自然增长率为1961 年以来首次降到1‰以下。按照这个趋势，2022 年我国就将进入人口负增长时代[4]。与此相对应的是，少子化和老龄化成为我国社会的现状和趋势。根据中国人口协会、原国家卫生和计划生育委员会联名发布的《中国不孕不育现状调研报告》显示，中国的不孕不育率从20 年前的2.5%～3.0%攀升到12.5%～15.0%，患者人数超过4 000 万，即每8 对夫妇中就有1 对有不孕不育问题[5]。

2.2 我国辅助生殖技术发展历史及供求关系

我国辅助生殖技术起步于20 世纪80 年代，1988 年我国首例试管婴儿在北京大学第三医院诞生。2001 年，原卫生部颁布《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类精子库管理办法》，正式将辅助生殖技术纳入医疗技术监管范围[6]。2020 年国内具有体外授精牌照的机构共有411 家，其中民营机构仅有38 家；体外授精治疗周期数超过5 000 个的机构约30 家，而民营机构仅有3 家。虽然公立辅助生殖机构目前是绝对的市场主流，但远远无法满足日益增长的辅助生殖需求。据了解，在北京、上海等一线城市做试管婴儿手术，患者平均需排队6 个月以上[7]。据调查，2018 年我国约有56.8 万名患者接受辅助生殖服务，仅占同年4 780 万名不孕夫妇的1.2%。以目前应用最广泛、成功率较高的试管婴儿技术为例，《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》测算，女性在35 岁及以下时，平均需要3 个治疗周期成功活产，单次取卵周期价格3.3 万元～4.2 万元，35岁以上的女性则需要更长周期。这意味着育龄女性成功活产一次至少需要花费10 万元，甚至更多。这对于很多家庭而言，的确是笔不小的支出[8]。

2.3 我国辅助生殖技术监管严格

由于辅助生殖行业涉及生育政策、技术成熟度、伦理道德等问题，我国对辅助生殖从严监管，对辅助生殖牌照采取审批制，审批标准高、审批周期长[9]。2017 年，原国家卫生和计划生育委员会等12 部门联合制定了《关于建立查处违法违规应用人类辅助生殖技术长效工作机制的通知》，严厉打击非法采供精、非法采供卵以及“代孕”等违法违规行为。2019 年，国家卫生健康委员会制定了《辅助生殖技术随机抽查办法》，其中重点检查内容之一就是实施代孕或参与实施代孕的行为[10]。

3 我国发展辅助生殖技术的利与弊

3.1 我国发展辅助生殖技术的现实需要

我国发展辅助生殖技术有两方面考虑，一是生育率持续走低，二是不孕不育率持续升高。阻碍我国辅助生殖技术发展的主要原因是监管太严，这导致现阶段辅助生殖技术市场呈现出明显的供少于求。目前由于结婚率和生育率的下降我国医院妇产科普遍缩减，但是辅助生殖技术由于供应不足和本身技术的复杂性常常需要漫长的等待。试管婴儿单周期花费在3.5 万元～4.5 万元，如果进入医保，医保需要覆盖约8 000 元～11 000 元[11]。从人口出生数据可以看出，近六成新生儿来自二胎[12]，这说明部分家庭由于不孕不育等原因无法满足生育愿望。如果采取鼓励措施，10%～15%的家庭有望实现健康生育。

3.2 辅助生殖技术存在的伦理和法律问题

3.2.1 亲子关系确定问题

我国《民法典》规定，只要形成父母子女关系，父母都有抚养未成年子女的义务。我国的血亲分为自然血亲和法律拟制血亲，自然血亲即父母双方通过自然受孕的方式产生婴儿，拟制血亲因为收养、抚养、抚育而形成的父母子女关系。我国之所以在辅助生殖技术方面迟迟不肯放开，可能与社会公众对于婚生子女和非婚生子女的认知不同有关。根据《民法典》第一千零七十一条“非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何组织或者个人不得加以危害和歧视”。自然血亲、拟制血亲与婚生子女、非婚生子女是从不同角度进行分类，在实际生活中不能混为一谈。婚生子女与非婚生子女都是自然血亲，不因法律关系变动而存在或消失。所以辅助生殖技术诞生的子女在生物学属性上与父亲或母亲其中一方或双方有联系，在法律地位上与父母双方都有联系，由于互盲原则和伦理要求与婚姻关系以外的精子或卵子提供者不产生任何亲情关系。

3.2.2 遗传性疾病阻断问题

在现实生活中，有些人认为自身基因不好，希望通过辅助生殖技术改变家族基因，这是我国规章明令禁止的，但是从医学伦理学的角度，我们要一分为二地看待这个问题。将受精卵作为牟利的工具是我们应该坚决反对的[13]，但是如果父母双方确实患有遗传性疾病，因为基因疗法在我国尚处于研究阶段且价格昂贵，针对遗传性疾病缺少有效应对措施，所以采用辅助生殖技术等替代疗法有一定的应用价值。根据《人类精子库管理办法》，我们是否可以采用健康的精子代替基因缺陷的精子，从而减少携带致病基因患儿出生的概率。这样做既可以满足患有遗传性疾病父母的生育愿望，也可以减轻社会的医疗压力，实现优生优育的目标。

3.2.3 医学伦理学原则的应用

医学伦理学包括不伤害、有利、尊重和公正原则，原国家卫生部于2001 年对辅助生殖技术确立了六个原则，分别是知情同意原则，维护供受双方和后代利益原则，互盲和保密原则，维护社会公德原则，严防商品化原则和伦理审查原则。目前我国对于依法实施辅助生殖技术还是处于一种比较严格的监管状态，这样做确实能够体现不伤害、有利、公正原则，但是尊重原则就受到了比较大的影响，患者因为国家政策原因无法实现个人愿望。目前我国对于辅助生殖技术的立法层级还比较低[14]，按照《民法典》意思自治原则，法不禁止皆可为。在国内生育环境和生育文化比较压抑的大背景下，如果官方能够从立法和政策制度层面对于辅助生殖技术进行规范和鼓励，相信很多不孕不育的夫妇会愿意采用这种方式实现自己的合理愿望，对于我国人口规模和人口结构也会带来积极的影响。同时，医学伦理学本身就是一门不断发展变化的学科，新的实践必然会带来新的理论，新的理论也会指导新的实践。从伦理层面看，越来越多的人都意识到辅助生殖技术是一种合理的生育手段，对于缓解人口老龄化和优化人口结构都有十分积极的意义。从法律层面看，《民法典》首次提出婚生子女与非婚生子女享有平等的继承权，这都表明国家放开和鼓励辅助生殖技术具备了伦理和法律的基础。

4 通过改革促进辅助生殖技术发展

4.1 加强辅助生殖技术立法工作并提升法律位阶

辅助生殖技术就像一把双刃剑，它既可以给人们带来幸福，也会带来烦恼，关键在于如何利用这一技术。在确定我国特色辅助生殖技术政策制度前，要充分调研现有的育龄夫妇不孕不育底数和全国辅助生殖医院实力，了解供需双方的数量和质量后，作为管理者要充分发挥引导作用，既要满足绝大部分不孕不育患者的生育需求，也要防止不法分子趁机大发横财和违法犯罪[15]。面对由此带来的亲情纠纷，我们要站在有利于双方当事人的角度，确保整体利益最大化和不损害任何一方的合法利益[16]。伦理学有很强的主观性和自愿性，在调整平等主体双方权利义务方面，法律有其客观性和强制性，是调整一切社会关系的终极手段。既要注重从伦理学角度让社会公众理解辅助生殖技术，也要注重发挥法律定分止争、维护正义的重要作用。加强立法是规范这一新兴领域的重要举措。不论是辅助生殖技术的适用主体、适用条件、适用范围，还是辅助生殖技术的医疗结果、医院责任、社会效应，都要在法律制定中进行明确，起到引导、规范、强制的效果。如果这一方面的法律制度不够健全，势必会产生权利义务无法清晰划分、矛盾纠纷无法妥善解决的问题，将来我国司法机关审判类似案件也会面临巨大的压力。我国这方面最高层级立法是2001 年原卫生部颁布的《人类辅助生殖技术管理办法》，其中第三条规定“医疗机构和医务人员不得实施任何形式的代孕技术”。该规章出台至今已经21年，国家政策和生育环境都发生变化，且该部门规章中一部分事项应当由上位法规定，这说明要出台一部法规专门规范辅助生殖、代孕、基因编辑等现代生物技术，类似贺建奎那样的基因编辑事件是坚决不允许发生的。我国可以开展辅助生殖技术的医院普遍集中于大城市，且各地发展水平不一，国家应当制定统一标准并在各地建立区域性辅助生殖医学中心，让全国人民都能享受辅助生殖技术带来的便利。

4.2 参考发达国家和地区的成熟经验

从临床进展和社会意义来看，辅助生殖技术的发展过程中历经四个关键节点：人工授精问世、试管婴儿诞生、体外授精衍生技术开始应用和辅助生殖技术新发展。目前国外已经发展到第四代试管婴儿技术，我们可以适当借鉴国外成熟的技术做法。在欧洲，除白俄罗斯、爱尔兰和瑞士外，大部分国家都为公民的人类辅助生殖技术治疗提供了资金支持。其中，丹麦、法国、匈牙利、俄罗斯、斯洛文尼亚和西班牙全额负担不孕不育治疗费用。美国则有15 个州的保险政策覆盖不孕不育治疗；中国台湾地区，也将人类辅助生殖技术纳入社保范围[17]。它们对于辅助生殖技术的管理制度和操作技术都值得我们学习，但是我们在引入外部经验的同时要注意不同国家和地区之间的差异。国外大部分辅助生殖医疗机构为民营医疗机构，这与我国公有制医疗机构占主导地位有很大不同。美国允许商业代孕，委托方和受托方签订的合同具有法律效力，代孕法规定代孕出生的孩子依照协议在任何情况下是完全归属于委托客户的。这一点在我国受到严格限制，因为我国禁止一切形式的代孕。

4.3 试点单身女性冻卵合法化

我国人多地广，情况复杂，依照目前的情况不太可能全面放开辅助生殖技术。我国可以采取渐进式改革的思路，在全国一些医疗实力比较强的综合型医院试点，分阶段推进这一技术。推广使用辅助生殖技术并不等同于代孕合法化[18]，辅助生殖技术与代孕技术最本质的区别是辅助生殖技术的生育主体是婚姻关系中的女方，而代孕技术的生育主体是婚姻关系外的第三人。我国可以先行试点单身女性冻卵合法化，这一制度主要针对那些不想结婚但是想要孩子的女性，允许她们保存自己的卵子，等待将来合适的时机使用。之所以冻卵在我国不受认可，主要原因在于卵子的采集方式与精子有很大的不同。卵子采集需要注射促排卵药物，这对于女性身体有一定的伤害[19]。我国单身女性冻卵第一案一审判决驳回原告全部诉讼请求，且国家卫生健康委员会2020 年7 月在回复人大代表的提案中表示“禁止以延迟生育为目的给单身妇女实施人类辅助生殖技术”[20]。但是从生育权平等的角度看，女性和男性都有决定自己身体的权利，而且女性的生育期较短，与男性有着很大的不同。很多发达国家都允许冻卵，结婚与否不是实行这一医学操作的必要条件。如果女性从事一些高危行业或者接触放射性物质，提前冻卵是保留将来生育能力的一个可行方案。国家卫生健康委员会已经取消将结婚证作为新生儿登记户口的前提条件，并且单身女性生育子女同样可以享受生育保险和生育津贴，实质上赋予单身女性生育子女的权利[21]。所以单身女性冻卵并不必然导致非法采集卵子和损害女性身体，而是给那些暂时不想结婚、生育的女性保留了将来生育子女的权利和希望。

5 结语

本文主要探讨了人类辅助生殖技术在我国的应用问题，虽有一定成果，但是也有局限性。一方面我国传统文化与西方不同，对待单身女性、单亲妈妈更是如此。另一方面开展辅助生殖技术需要大量经费，个人负担较重。十九大报告指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。我们既不可能学习西方部分国家和地区将商业代孕完全合法化，但是也不能在生物医学技术飞速发展的今天固守传统思想[22]。人类辅助生殖技术并不是洪水猛兽，它有其自身发展的规律性和阶段性，现在已经进入成熟阶段，能够为人类所控制并发挥积极作用。尤其是在我国人口数量见顶、老龄化社会已经到来的今天，更有其现实意义和长远意义。依据《人口与计划生育法》第十八条，国家提倡适龄婚育、优生优育。一对夫妻可以生育三个子女。我们要采取更加有力的措施，充分释放患有不孕不育症等育龄夫妇的生育意愿，将来不仅要推出惠及更多人的辅助生殖技术，而且要实现从高速发展到高质量发展的跨越，让不孕不育症患者不用为了高昂的辅助生殖费用而发愁。事实证明，只要使用得当，辅助生殖技术不仅不会违背医学伦理学的发展，反而会开创新的发展前景。