T2DM患者即刻种植预后及影响因素的回顾性研究

赵国强 丁锋 刘益 施少杰 刘向东 赵文爽 王星星 张思佳 宋应亮

种植修复治疗是修复缺牙的重要治疗方案[1]。目前，种植体植入的金标准是延期种植，即在拔牙窝愈合3～6 个月后进行两步法的种植体植入、二期手术、修复等治疗步骤[2]。由于牙齿缺失后拔牙窝周围牙槽骨会出现不可避免的改建和吸收[3]，在种植体植入时可能会出现种植位点骨量不足的情况[4]，进而需进行骨增量操作而增加了手术创伤；另一方面，患者通常希望尽快完成种植修复治疗，缩短缺牙时间[5]。即刻种植可缩短治疗周期、减少手术次数、充分利用余留的软硬组织，同时减少牙槽骨吸收和软组织退缩[6]。现有研究提示，即刻种植在严格控制适应证并且细致地实施治疗方案的前提下，可满足临床需求[7]。

二型糖尿病(Type 2 diabetes, T2DM)是糖尿病的一种亚型，多发于中老年人，又称非胰岛素依赖型或成人型糖尿病，其特征是胰岛素抵抗和代偿性的胰岛素分泌增多，在所有糖尿病患者中约占90%～95%[8]，对患者的口腔健康，尤其是牙周组织健康有着重要影响[9]。在种植修复治疗中，T2DM患者体内高血糖环境会损伤血管内皮、促进破骨细胞分化、抑制成骨细胞增殖分化进而影响种植体形成骨结合[10]。目前大量的临床研究表明T2DM的患者在规范化的种植修复治疗中可获得理想的临床效果[11]。同时，目前已有在T2DM患者群体中应用即刻种植治疗的报道，但仍缺乏评价T2DM患者即刻种植预后的研究。

本研究通过回顾对比T2DM与全身健康患者即刻种植后2 年的各项临床指标及其变化，评价T2DM患者即刻种植的临床效果及改善预后的可能因素，为临床中进一步提高T2DM患者即刻种植的治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

纳入2010 年1 月～2019 年12 月所有第四军医大学口腔医院种植科进行即刻种植治疗的患者，收集患者病历信息。研究已通过单位伦理委员会审批(批号： IRB-REV-2019045)。

纳入标准： (1) 术区存在残冠、残根等无法保留的患牙，并在术中拔除后即刻植入种植体； (2) 未在术中合并Onlay植骨、骨劈开等骨增量手术(仅应用GBR术轮廓调整者除外)； (3) 患者口内无活动性炎症及黏膜疾病。

排除标准： (1) 患者合并有其他未控制的全身系统性疾病(高血压、骨质疏松等)； (2) 患者血糖控制不良(HbA1c>8.0%)[12]或具有严重的糖尿病并发症，如血管病变、糖尿病肾病、视网膜及神经系统并发症；(3) 吸烟、嚼槟榔等不良习惯； (4) 长期使用糖皮质激素、双膦酸盐类药物； (5) 影像学资料不全。

通过患者既往史及化验指标(空腹血糖、糖化血红蛋白)判断其是否为T2DM患者，患有T2DM的患者为T2DM组，其余患者为对照组。判断T2DM的标准为：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量实验2 h血糖≥11.1 mmol/L；患者确诊T2DM、且服用药物控制血糖水平良好的患者也纳入T2DM组。

1.2 临床步骤

患者一期手术时进行拔牙术及种植体同期植入，对术区进行清理消毒后，局麻下微创拔除患牙，使用探针探查骨壁，检查拔牙窝的完整性；全层翻瓣，充分暴露术区，大球钻平整骨面，逐级预备窝洞，完成种植体植入，必要时通过GBR进行牙槽嵴轮廓调整，并通过影像学检查评价种植体植入的方向和位置。 6 个月后复诊进行影像学检查，如骨结合形成良好则进行二期种植手术，预约1～2 个月后复诊完成后续修复步骤，在完成修复体戴入后，嘱患者在种植术后1 年、 2 年进行复诊并进行影像学检查。

1.3 评价指标

1.3.1 种植体边缘骨吸收 边缘骨水平的稳定是评价种植体成功的重要标准[13]。本研究中，患者复诊的影像学资料为采用平行投照技术拍摄的X线片，并且以邻牙为参照，每次复诊拍摄前参考上一次拍摄位置，该法操作难度相对较高，但准确率较高，图像失真度小，有利于保证数据测量的准确性[14]。在测量边缘骨高度时，选择种植体近远中与牙槽骨最冠方接触点与种植体根尖的垂直距离作为边缘骨高度，此种测量方法可减小误差[10]。图 1所示，在种植体根部顶点做与种植体长轴垂直的线段作为基线，标注种植体近远中与牙槽骨接触的最冠方接触点，以种植体的实际长度与图片中测量长度的比值作为比例尺，分别测量并计算近远中接触点至所作基线垂直距离的实际长度，即为不同时间点种植体近远中的边缘骨高度。同一种植体两时间点近边缘骨高度的差值即为边缘骨吸收(marginal bone loss, MBL)。为保证盲法原则，影像学数据测量由不参与病例分组的另一名研究者进行，所有数据均测量三遍取平均值。

图 1 种植体边缘骨高度的测量

1.3.2 种植体成功率及并发症发生率 按照1986年Albrektsson等[15]提出的标准评估成功率，即种植体无松动、种植体周围无透影区、种植体负载1年后垂直方向的骨吸收小于每年0.2 mm；种植后无持续性或不可逆的并发症等。复查期间，针对可能出现的种植体术后并发症进行排查，其中对种植体周围炎的诊断标准为探诊出血、种植体周袋内有溢脓、探诊深度≥5 mm以及影像学显示边缘骨丧失≥2 mm[16]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 纳入病例基本信息

本研究初步筛选出符合条件患者193 例，其中未严格按照6、 12、 24 个月的时间节点进行复诊的患者12 例，未完成二期手术或修复戴入的失访患者8 例，进行修复体戴入1 年后未复查患者10 例，影像学检查未严格按照标准拍摄导致无法准确测量者7 例，最终纳入患者156 例，共计植入185 枚种植体，其中2型糖尿病患者21 例，血糖正常患者135 例。如表 1所示，所植入的种植体中，骨组织水平种植体和软组织水平种植体的数目分别为151 枚和34 枚； 90 枚种植体进行了单冠修复， 87 枚进行联冠修复， 2 枚为单端桥修复，剩余6 枚种植体为覆盖义齿修复。在修复体固位方式方面， 154 枚种植体为粘接固位，25 枚种植体为螺丝固位， 6 枚为杆卡或球帽附着体固位。

表 1 纳入病例的基本信息

2.2 MBL值比较

T2DM组和对照组在各时间段的MBL值分析结果如表 2所示，各组数据P值均>0.05，即两组间各时间段的MBL值不存在显著性差异。

表 2 T2DM组与对照组的MBL值

对所纳入的病例按照种植体类型、修复方案、修复体固位方式进行分组，按照上述的分析方法进行统计学分析，结果如表 3～5所示。

如表 3所示，在不同种植体平台类型的对比中，软组织水平种植体在大多数时间段的MBL值均低于骨水平种植体，二者间存在显著性差异，即在即刻种植的种植体中，软组织水平种植体相比于骨水平种植体，其边缘骨吸收相对较小。在T2DM组和对照组的组内分析中，两种种植体平台类型间的差异仍具有统计学意义，其结果与整体分析一致。

表 3 不同种植体平台类型分组的MBL值

如表 4所示，由于对照组内应用覆盖义齿修复的病例仅有1 例，因此采用LSD法进行两两比较时忽略该样本。由表 4中数据可知，在不同修复方案中，单端桥修复的MBL值(近中6 月后、远中12 月后)相比于其他修复方案存在显著的统计学差异，其他三种修复方案之间无显著差异。T2DM组和对照组的组内分析结果与整体分析一致。

表 4 不同修复体分组的MBL值

如表 5所示，由于对照组内应用覆盖义齿修复的病例仅有1 例，无法应用LSD法进行两两比较，因此忽略该样本，仅进行单因素方差分析。数据显示，在T2DM组内采用螺丝固位修复的种植体在12～24 月期间的MBL值与粘接固位及附着体固位相比均存在显著的统计学差异，其余时间段的MBL值无显著差异。

表 5 不同固位方式分组的MBL值

2.3 种植体成功率及并发症发病率

在所纳入的所有病例中T2DM组的2 枚种植体与对照组的9 枚种植体出现了种植体周围炎，其发病率分别为8.83%、5.60%，在进行局部冲洗上药的治疗后，所有患者的种植体周围炎均得到了控制。在复查期间，T2DM组与对照组均未出现种植体失败，即成功率均为100%。按照种植体类型、修复方案、修复体固位方式进行分组后的种植体成功率及种植体周围炎发病率如表 6～8。

表 6 种植体平台类型分组的种植体周围炎发病率 (%)

表 7 修复体设计分组的种植体周围炎发病率 (%)

表 8 固位方式分组的种植体周围炎发病率 (%)

3 讨 论

与延期种植相比，即刻种植的优点包括缩短治疗周期、减少手术次数、充分利用余留的软硬组织，减少牙槽骨吸收和软组织退缩，进而简化软硬组织增量等手术[6]。然而，由于T2DM患者骨结合形成较慢[17]，且有研究提示T2DM患者拔牙窝愈合时间应延长至4～6 月再行种植体植入术[18]，即刻种植应用于T2DM患者群体的预后仍待探究。本研究通过回顾T2DM患者与全身健康患者应用即刻种植后2年内的临床预后，并分析其有无差异，并探讨其中影响预后的可能因素。统计学分析显示，T2DM组与对照组各时间段的MBL值无显著差异，但T2DM组的种植体周围炎发病率略高于对照组，提示血糖控制良好的T2DM患者在严格控制适应证、规范治疗操作的情况下，应用即刻种植可获得与全身健康患者相近的临床效果。

按照种植体平台类型分类进行统计学分析中，软组织水平种植体相比于骨水平种植体表现出更小的边缘骨吸收，提示即刻种植治疗中软组织水平种植体可以取得更稳定的治疗效果。Axiotis等[19]的研究表明，光滑颈圈的软组织水平种植体周围的软硬组织更为稳定，同时抑制菌斑聚集，降低种植体周围炎的风险。由于牙齿缺失后，拔牙窝愈合期内会出现牙槽骨骨改建吸收，而即刻植入种植体并不能防止这种骨质吸收[20]，因此在即刻种植的应用中，软组织水平种植体有着更好的预后。在不同修复方案分组的MBL值的分析中，单端桥修复的种植体与其他修复方案相比存在显著差异，且出现种植体周围炎的风险增加，提示即刻种植的种植体应尽量避免单端桥修复。

为达到合适的功能与良好的美学效果，种植体植入位置的准确和软硬组织的充足至关重要。本研究的结果提示，在即刻种植中，骨水平种植体应植入至牙槽骨平面以下1～2 mm、软组织水平种植体应尽量平齐牙槽骨平面，以代偿后期的边缘骨吸收；同时，有研究表明即刻种植中种植体植入骨平面以下可减少后期的边缘骨吸收[21]。

4 结 论

本研究结论提示，在血糖控制良好、严格控制适应证、规范治疗操作的前提下，T2DM患者进行即刻种植可获得与全身健康患者相近的预后。在各项影响因素方面：软组织水平种植体在即刻种植中可能有着更好的稳定性，修复体应尽量避免单端桥修复，联冠修复体建议采用螺丝固位。在即刻植入种植体时，骨水平种植体应植入至牙槽骨平面以下1～2 mm、软组织水平种植体应尽量平齐牙槽骨平面，以代偿后续的骨吸收。针对本文发现的相关影响因素，仍需要进一步的实验和临床探索。