蒙台梭利感官教育法联合移情玩偶干预在阿尔茨海默病患者中的应用效果

王羽

(南阳市中心医院，河南 南阳 473000)

阿尔茨海默病(AD)又称老年痴呆，是高发于老年人群的常见神经系统退行性病变。AD患者最常见的典型症状为认知障碍，患者记忆力降低、认知功能损害、失语、失用和失认等症状明显，生活质量降低，加重家庭及社会的负担。研究表明[1]，高达81.6%的住院AD患者均存在激越行为，激越行为是无法用患者特定需求或意识紊乱解释的不恰当性语言、运动及躯体攻击性行为，不仅加重患者的认知功能损害，降低其日常生活能力、思维判断能力及社交能力，而且成为其照顾者最重要的应激源。由于药物促认知控制激越行为的效果局限，不良反应较多，且易增加坠床等安全风险，非药物疗法逐渐获得国内外学者的关注，已成为改善AD患者认知功能，缓解其激越行为最有效的途径，患者及其照顾者接受度较高，临床治疗效益及安全性更具优势，包括蒙台梭利教育法、玩偶疗法、工娱疗法等。蒙台梭利感官教育法是由意大利教育学者蒙台梭利创立，以培养患者自觉主动的学习精神为目的，在患者现存认知水平，同时结合其个人喜好与生活习惯的基础上，借助各种感官刺激性较强的教具为媒介，通过序贯性、个性化的感官训练，促进患者认知能力和躯体行为的改善，从而最大限度地缓解其激越症状，延迟社会功能的退化，提高生活质量[2]。玩偶疗法以其成本低、易实施、安全可靠等优点已被广泛应用和认可[3]，该疗法通过增加AD患者与玩偶的亲密接触，充分满足其基本心理需求，增强依恋感，从而提高患者认知功能，减少其激越行为，延缓疾病进程。本文旨在探讨蒙台梭利感官教育法联合移情玩偶干预对AD患者认知功能、激越行为及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本院2019年3月至2020年3月收治的AD患者88例为研究对象，按照入院的顺序分为对照组和研究组各44例。对照组男26例，女18例；年龄65～79岁，平均(71.75±5.82)岁；病程3～12年，平均(5.78±1.20)年；文化程度：小学及以下18例，初中14例，高中(中专)及以上12例；痴呆程度：轻度29例，中度15例；职业：退(离)休4例，农民30例，其他10例。研究组男24例，女20例；年龄63～80岁，平均(72.20±5.98)岁；病程4～11年，平均(5.82±1.14)年；文化程度：小学及以下19例，初中16例，高中(中专)及以上9例；痴呆程度：轻度26例，中度18例；职业：退(离)休6例，农民27例，其他11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①均符合中国精神疾病分类(CCMD-2-R)中关于AD的诊断标准；②年龄>60岁，住院时间≥3个月；③能自行下床活动；④可与他人正常言语沟通，具有较好的自由听说能力；⑤简易智能量表(MMSE)评分10～20分；⑥可理解并执行简单操作。⑦本研究已申请医院医学伦理委员会批准，入组患者均由本人或监护人签署知情同意书。

(2)排除标准：①明确拒绝与玩接触；②重度痴呆；③卧床不起，无法自主下床活动；④入院前4周服用镇定剂；⑤合并肿瘤或其他精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规护理，包括加强进食、洗漱、穿衣等生活护理，监督患者安全准确服药，看服下肚；指导患者适时开展手工活动和有氧运动；帮助患者建立合理睡眠习惯，优化睡眠质量；关心患者，给予积极心理支持；安全防跌倒教育等。

1.3.2 研究组

在对照组的基础上实施蒙台梭利感官教育联合移情玩偶干预。成立专科干预小组，成员包括神经内科医生1名、病区护士长1名、经验丰富的护理人员5名、康复治疗师1名及心理咨询师2名，所有成员均具有中级及以上职称。小组成员共同负责感官教育及移情玩偶干预方案的量表评估﹑设计﹑实施及评价工作。护士长负责对计划实施进行质量控制，监督干预方案的实施进度及效果，以保证方案的顺利实施。

1.3.2.1 蒙台梭利感官教育干预

准备蒙氏专业教具，包括几何体(立方块、圆柱体阶梯)、色板、卡片、触觉板、重量板、神秘袋、嗅觉瓶、味觉瓶。每日训练1～2次，每次15～20min，持续干预3个月。(1)视觉教育。①将6组插座圆柱体按照不同规律进行排列，鼓励患者进行分类、排序与配对；②展示11对色板，引导患者识别各个色板的名称并按“暖色系”与“冷色系”进行分类、配对；③提供大小不一的10个粉红色立方块，指导患者对其进行大小排序、名称练习及配对；④时钟巩固：展示字体放大版的蒙氏专业活动时钟，引导患者思考钟表表盘的构成部分，并能根据护理人员的提示说出具体的时钟时间，增进对时间的认识；⑤提供5个不同颜色高低的圆柱体阶梯，指导患者根据圆柱体的颜色进行分类并高低配对，以培养其专注力与观察能力；⑥卡片训练：提供10张相同类似的卡片，引导患者将同样的卡片进行配对；⑦展示3张相似卡片，请患者辨认并描述其异同之处；⑧提供洗漱用品、衣服、文具等不同种类物品，护理人员举例说明分类原则，请患者找出不同种类的物品；⑨展示12张数字卡片，请患者辨别和描述每张卡片上的数字，引导患者按数字大小重新排序。(2)触觉教育。①摩擦游戏：将梳子、牙刷、茶杯等日常生活物品放于神秘袋中，引导患者盲抓，用手接触物品，直接感受物品的光滑与粗糙，并说出物品的特性及特点，活化触觉接受器；②将患者双手置于触觉板上，引导其感受和辨别触觉板的温度、厚薄、粗糙及形状等；③提供小布袋，内装复合型几何立体组，包括正方体、球体、圆柱体、长方体、圆锥体各1个，引导患者通过视觉和触觉感受几何立体组的特点，并发挥潜能重新搭建立体组合；④展示重量板、7种不同轻重的物品，引导患者进行配对、排列及名称练习。(3)听觉教育。①音乐感觉训练：播放传统民歌或黄梅戏，引导患者自由联想，并跟随音乐节奏打拍、唱歌、跳舞等；②音筒声音辨别训练：准备5个木制圆筒，里面分别放置谷实、亚麻仁、沙砾等，将圆筒在患者耳旁依次进行震荡，鼓励患者辨别声音并依照声音强弱排序；③听觉辨别力训练：蒙住患者双眼，从不同方向制造声音，引导患者辨别声音的来源；④阶段性听觉专注力训练：从初级、中级到高级3个阶段训练，难度依次增加，以提高患者对声音的辨识度及敏感性。(4)嗅觉及味觉教育。将事先准备好的嗅觉瓶(内装气味较浓的物品，如香水、陈醋和白酒等)和味觉瓶(制作酸、甜、咸、苦等味道的溶液各1瓶)，依次让患者进行辨别，并进行名称练习和配对(名字与瓶对应)训练。

1.3.2.2 移情玩偶干预方案

(1)准备玩偶：选择与正常幼童体型相仿的女性硅胶制品娃娃。筛选条件：面部五官逼真，头发、睫毛栩栩如生，表情以微笑表达平静与幸福，不会哭泣，眼睛能闭合，身体柔软有弹性，重量轻，穿着可爱童装，头戴帽，脚穿靴子。(2)实施方法：入院24h内，护理人员以送礼物的形式将玩偶赠予患者，告知患者玩偶是陪伴其治疗的贴心好友，请其悉心照顾。观察患者对玩偶的态度，若出现恐慌或排斥，耐心聆听其原因，给予针对性解释和抚慰，允许患者重新自选其他玩偶。每日将玩偶置于病室最显眼的位置，鼓励患者为玩偶起昵称，治疗期间护理人员及亲属均使用此昵称。引导患者将玩偶视为自己的知己，乐于对玩偶分享自己的喜怒哀乐，习惯进行任何日常活动时均和玩偶一起，以帮助患者逐步适应并依赖玩偶的陪伴，在陪伴过程中逐渐唤起记忆。引导患者勇于承担玩偶的“照料”责任，如给玩偶洗漱穿衣﹑梳妆打扮、喂食、拥抱、抚触等，告知患者，玩偶的生活幸福感全依赖于他的照护，以激发其责任心与自信心。每日10:00～11:00将玩偶交给患者，鼓励患者和玩偶实施互动游戏。护理人员可先陪患者在床上与玩偶说悄悄话，15min后离开，让患者与玩偶继续单独互动45min。嘱家属在门口隐秘处观察，一旦患者出现焦虑、烦躁、乱喊叫或摔打玩偶的行为，立即询问原因并安抚。游戏结束后，以患者可接受的方式取走玩偶，如告知患者玩偶需洗澡或睡觉等，禁忌强行带走玩偶。注意事项：1名患者拥有1名固定的玩偶，同一病室的患者，发放不同服装的玩偶，明确玩偶所有权。患者与玩偶接触时，禁忌将玩偶置于窗台、暖气片或空调上，保障安置玩偶的环境安全。护理人员每日对患者与玩偶交流的时间、质量进行评估与把控，避免互动时间太长而劳累或对玩偶厌倦。共持续干预3个月。

1.4 观察指标

(1)选取激越问卷(Cohen-Mansfield，CMAI)评价两组干预前后的激越行为水平。此量表包括3个维度，合计29个条目，每个条目采用6级评分，总分36～252分，评分越低表明激越行为越轻。(2)采用简易智能量表(Mini-mentalstate examination，MMSE)评价两组患者的认知功能。量表包括时间定向、地点定向、模仿能力等9个维度，共30个条目，每名患者回答正确计1分，错误或拒绝回答计0分，总分0～30分，评分越高表明认知功能越好。(3)采用老年痴呆生命质量量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease，QOL-AD)比较两组的生活质量[6]，Cronbach α系数为0.789，分半信度系数为0.632，包括4个维度13个项目，每项得分采用Likert 4级评分法，每个条目赋值1～4分，总分13～52分，总分与患者的生活质量呈正比。指定1名护理人员在患者入院当天及干预后3个月发放以上问卷，患者在护士的指导下完成问卷填写。有效回收率均为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者激越行为比较

干预前，两组患者激越行为水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组CMAI总分及各维度得分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者激越行为比较分)

2.2 两组患者认知功能比较

干预前，两组患者认知功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后，研究组MMSE量表总分及各维度得分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者认知功能比较分)

续表2 两组患者认知功能比较分)

2.3 两组患者生活质量比较

干预前两组患者QOL-AD得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，研究组患者QOL-AD量表总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

AD作为以认知功能损害、精神障碍为主要症状的慢性进行性退变疾病，伴随病情进展，患者逐渐出现认知功能衰退，社交与逻辑思维分析能力显著降低、生活自理能力低下的状况，常与周围人群无法正常沟通交流，出现接近于创伤后应激综合征的情感与生活激越症状，如躁动、侵略、攻击等，严重影响患者及家属的生活质量。因此，提供有效的促认知护理干预，缓解其激越行为，对促进AD患者预后结局极为重要。研究证实[7]，蒙台梭利感官教育法是目前帮助AD患者快速恢复认知能力，控制激越症状的最主要途径，其以增进患者感知能力为目标，通过实施以视觉、触觉、听觉、嗅觉和味觉等为主题的反复练习和强化，实现逐步改善AD患者认知水平的目的。在视觉教育干预中，实施排序圆柱体、配对色板练习、立方块名称训练与配对、时钟巩固、卡片训练等，提升患者对感知觉、信息交流能力及视空间定位的能力，从而有效激化患者大脑的认知功能区域，快速提高其记忆，增进视觉鉴别能力，激发生活兴趣，乐于参与社会交往，深刻感知自我价值，重获自尊，从而有效缓解激越行为症状。触觉教育干预中，借助神秘袋触摸、摩擦游戏等触觉感知刺激，不仅可直接激活患者体表皮肤的触觉感受器，提高大脑辨识物品的能力，锻炼身体的灵活度，而且还可以促使其皮肤感官有效接收触觉感知的刺激，提高副交感神经兴奋性，缓解相关精神行为症状，稳定患者情绪。听觉教育干预中，选择患者熟悉且喜欢的音乐来刺激机体基本感觉并实施阶段性及比对性听力训练，可有效锻炼患者感官系统的敏感性，促进患者听觉理解能力、短期记忆力及复述能力的快速提高，同时借助舒缓的音乐，也可显著刺激患者的大脑边缘系统，释放脑啡肽，降低神经兴奋性，促使情感共鸣，从而有效提升患者命名、语言、计算等认知能力，改善心境，控制激越行为。嗅、味觉教育干预过程中，通过让患者依次辨别味道浓烈的嗅觉瓶和味觉瓶，并进行“一对一”的对应训练及“相等”概念的强化训练，可增加大脑突触前蛋白的表达水平，提高海马依赖的学习和记忆能力，从而促进患者的感官认知，提高患者整体空间学习能力和记忆能力，同时强化情感记忆。研究表明[8]，AD患者的认知功能障碍为循序渐进逐步形成，但其大脑仍存在较强的可塑性，如能促进其与外界积极沟通、互动，则能延缓认知功能衰退，预防神经系统进一步退化。马明逸等[9]研究证实，玩偶疗法可充分满足患者的心理依恋需求，对促进患者踊跃参与社交互动具有重要意义。本文在对AD患者实施蒙台梭利感官教育干预的基础上，联合进行移情玩偶干预，可协同发挥提高患者认知功能的作用，进一步减少患者对抗精神病药物的依赖程度，不断激发其探索欲，促进脑神经元的有效修复。本文患者在护理人员的引导下，通过与玩偶讲悄悄话并实施拥抱、抚育等活动接触，可充分获取内心安全感，缓解不良情绪，减少暴躁、偏执等激越行为，加速其理解力、记忆力的恢复，明显提升控制力及行为执行力，强化注意力、客体永久性和社会行为的基本认知能力，重建回归家庭﹑职业、社会的信心，从而避免社交缺陷，显著改善各种身心、精神症状，促进远期健康。本文结果显示，干预后研究组CMAI总分及各维度得分均低于对照组(P<0.05)；研究组MMSE总分及各维度得分高于对照组 (P<0.05)，表明蒙台梭利感官教育法联合移情玩偶干预对促进AD患者认知功能的恢复，降低其激越行为，具有积极的促进作用，与相关研究结论一致[10]。

生活质量是评价AD患者身心康复状况最重要的指标。AD患者由于病情的进展，生活挫败感日益明显，导致精力不足，丧失参加各种社会活动的兴趣，生活质量显著下降。本文通过为患者提供安全、温暖的学习及生活环境，及时满足其生理、心理及社交需求，可使患者始终感到被接纳与被尊重，充分获得心理满足与自我实现的愉悦，积极挖掘自我潜能、兴趣，重塑自尊，获得最大限度地正性情绪体验，从而重获对生活的热情，有效提高生活质量。其中，根据患者的喜好及认知程度，利用极具吸引力的教具或熟悉的生活用品促使患者重新接触周围环境，并以交替训练的方式实施各种感知觉教育，可充分刺激患者的基本感觉，引导患者主动接触新鲜事物、新知识，促进患者情感表达与思维活动，有效发展其独立性和创新性，强化自信心，减轻其社会功能的退化程度，增强生活幸福感。患者在反复练习外部感官刺激与感官活动的过程中，也可充分锻炼手指的灵活性，提升精细动作完成能力，显著增强日常生活能力。此外，移情玩偶具有较高的五官识别度，平和、宁静的表情促使患者内心舒适，利于改善其异常情绪及挑战性行为。患者在与玩偶互动式交谈、喂养、拥抱等亲密互动过程中，通过情感条件创造，可再次唤起其为人父母的认知与记忆，使患者心有归属，爱有寄托，收获亲情，重燃对生命的渴望与期待。患者在参与玩偶的生活养育活动中，可充分发挥自我潜能，与外界环境建立有效的互动，锻炼生活技能，改善手眼协调能力和智力水平，有效增进社交能力、生活乐趣及情绪控制能力，减少激越症状，最大限度地缓解痛苦并提高生活质量。本文结果表明，干预后，研究组患者QOL-AD量表总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明蒙台梭利感官教育干预联合移情玩偶疗法利于AD患者获得更多的积极的情感与体验，对提高其日常生活能力，增加社交参与度，改善生活质量具有重要影响。

总之，对阿尔茨海默病患者实施蒙台梭利感官教育法联合移情玩偶干预，有助于改善患者的认知状态，降低激越行为，提高其社会交往能力和生活质量，对延缓其脑功能的退化具有积极意义，值得进一步推广。