双相障碍缓解期残留症状自评与他评的一致性研究

黄娟，冯媛，张玲

双相障碍(BD)是躁狂、轻躁狂或抑郁交替发作的重性精神障碍，最新的流行病学调查显示，中国人群BD的年患病率为0.46%，并且经常与其他心理、生理疾病共病[1]。BD导致平均寿命减少约10年，与高自杀率和暴力事件有关[2]。经过有效的治疗，多数患者可获得部分缓解，但很难维持长期的缓解状态，且缓解期仍存在残留症状[3-4]。既往大多采用他评量表如汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、杨氏躁狂量表(YMRS)等对残留症状进行评估，耗时长且需要由经过专业培训的医生来进行。国外报道16项抑郁症状快速自评量表(QIDS-SR16)、心境障碍问卷((MDQ)在自我报告抑郁、躁狂症状的可行性[5-8]。因此，本研究应用他评量表(HAMD-17、YMRS)和自评量表(QIDS-SR16、MDQ)评估BD患者在急性期治疗后、3个月和6个月时的残留症状，分析BD患者治疗后不同时间点残留症状自评与他评的一致性。

1 对象和方法

1.1 对象

纳入2014年6月至2017年6月在本院抑郁症治疗中心住院的18～65岁BD患者240例，均符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)BDⅠ型或BDⅡ型诊断标准；且急性期的治疗有效(自本次发作后接受12周的药物治疗，包括住院治疗和出院后的治疗；入组时HAMD-17≤14分，YMRS≤12分)；患者本人签署知情同意书。排除不能理解量表内容、有重大慢性躯体疾病、既往重大脑外伤及妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 采用自编调查表收集入组者人口学资料，包括年龄、性别、婚姻、文化程度、就业情况等；临床资料包括首次发病年龄、总病程、治疗用药、双相临床类型、本次疾病发作形式、总发作次数、家族史等。

1.2.2 临床评估 临床评估由经过量表一致性培训合格的研究者操作；以急性期治疗有效、入组时的评估为基线，并在3及6个月随访时各评估1次。①HAMD-17：他评量表，分为4个症状维度(核心症状、睡眠症状、躯体症状、自杀)，分数越高，抑郁症状越重；基线HAMD-17>7分为有残留抑郁症状。②QIDS-SR16：自评量表，分为4个症状维度(核心症状、睡眠症状、躯体症状、自杀)，分数越高，抑郁症状越重；基线QIDS-SR16>5分为有残留抑郁症状。③YMRS：他评量表，分为4个症状维度(心境高涨或精力充沛、冒险行为或易激惹等)，分数越高，躁狂症状越重；基线YMRS>5分为有残留躁狂症状。④MDQ[9]：自评筛查问卷，包含3个因子(精力充沛和/或心境高涨、冒险和/或易激惹、其他)；问卷设“是”、“否”来回答；基线MDQ>5分为有残留躁狂症状。

2 结果

2.1 一般人口学资料及疾病特点

240例患者中，男106例(44.2%)，女134例(55.8%)；年龄18～62岁，其中<50岁201例(83.7%)，平均(34.7±11.8)岁。首发年龄(24.6±9.5)岁，其中首次发病<18岁61例(25.4%)。平均发作次数(5.4±3.5)次，平均病程(8.7±7.3)年，其中病程≥3年184例(76.7%)。BDⅠ型189例(78.8%)，BDⅡ型51例(21.2%)；本次为轻躁狂/躁狂发作138例(57.5%)，抑郁102例(42.5%)。基线HAMD-17显示有残留抑郁症状的28例(11.7%)，YMRS显示有残留躁狂症状的22例(9.2%)，基线QIDS-SR16显示有残留抑郁症状的110例(45.8%)，MDQ显示有残留躁狂症状的25例(10.4%)。

2.2 自评与他评量表评估结果的一致性分析

HAMD-17与QIDS-SR16总分、核心症状条目在基线、6个月时呈较强一致性，在3个月时呈强一致性；自杀条目呈中等以上的一致性，其中在3个月时呈强一致性；睡眠症状呈中等以上一致性，且随着缓解期延长，一致性增强(P均<0.01)；躯体症状一致性一般(P均<0.05)，且随着缓解期延长，一致性减弱。YMRS与MDQ在对残留躁狂症状总体呈中等以上一致性；因子Ⅰ(精力充沛和/或心境高涨)呈中等以上一致性，因子Ⅱ(冒险和/或易激惹)的一致性3个月、6个月时为中等(P均<0.01)。见表1，见表2。

表1 BD患者HAMD-17与QIDS-SR16量表评估结果的一致性分析

表2 BD患者YMRS与MDQ量表评估结果的一致性分析

3 讨论

研究显示，即使经过急性期的有效治疗，仍有30%～60%的BD患者存在残留症状，无法恢复至病前的社会功能水平，整体结局也较差[10]。其中残留的抑郁症状对BD患者各项功能的影响极为显著[11]；残留的躁狂症状对BD的自知力恢复及财务管理影响明显[12]；残留症状的存在不仅影响患者功能恢复，还是疾病复发的危险因素[13]。

HAMD-17作为抑郁症状评估的“金标准”，一直用于BD的临床、科研评估中，但其耗时较长且需要经过专业培训的访谈者等问题，在患者的长期随访中应用有一定局限。QIDS-SR16被证明与HAMD-17的总体拟合度好，有些条目甚至一一对应[14]。本研究中HAMD-17、QIDS-SR16在对于急性期经过有效治疗的BD患者残留抑郁状总分评估在基线、3个月、6个月时一致性良好。这与国内外大量研究报道对于抑郁症状的评估自评与他评一致性高相对应[7,15]。在临床工作中可以使用QIDS-SR16对BD患者残留抑郁症状进行总体评估，患者也可动态自我监测残留症状的变化，及时与医生汇报、沟通，调整治疗方案，延长缓解期时间,促进功能恢复。

本研究中基线HAMD-17和QIDS-SR16评估BD患者缓解期是否存在残留症状上所呈现的比例不同，其中HAMD-17显示有11.7%的患者残留抑郁症，而QIDS-SR16显示有45.8%的患者残留抑郁症状。这可能与量表对症状严重程度的划分标准及量表中采集的症状条目不同有关，如HAMD-17>7分定义为有抑郁症状，而QIDS-SR16>5分，且自评量表QIDS-SR16较HAMD-17还采集了睡眠过多、食欲增加、体质量增加等症状。既往研究报道，抑郁症状是BD缓解期常见的残留症状，且对缓解期各方面功能恢复造成重大的影响[11-12]。本研究中QIDS-SR16与HAMD-17的核心症状、自杀、睡眠症状条目上在基线及随访过程中一致性良好、可靠性高，这可能与两个量表中上述条目本身可一一对应且症状容易量化、敏感性高有关。同时既往研究提示睡眠障碍是BD缓解期常见的残留症状之一[16]。内源性昼夜节律失调是缓解期患者睡眠障碍的一个核心因素，主要表现为总睡眠时间短、入睡时间长、低效率的睡眠以及夜间觉醒时间多[17]。QIDS-SR16除能收集与HAMD-17同样的入睡、中段睡眠与早醒外还能收集睡眠增多的残留症状，睡眠增多一方面与夜间的低效率睡眠有关，另一方面与抗精神病药、镇静催眠药使用有关，上述睡眠障碍会加剧患者的认知功能损害，导致工作表现不佳、疾病不稳定甚至复发[18]。因此应重视BD患者的睡眠情况，将其作为维持治疗的目标之一。QIDS-SR16与HAMD-17在躯体症状条目一致性较其他条目差，且随缓解期延长，一致性逐渐降低，这可能与量表本身的项目内容及心理测量学指标的差异有关。在对躯体症状的收集上，HAMD-17仅收集食欲减退、体质量下降，而QIDS-SR16除收集以上症状外还增加了食欲增加、体质量增加症状，这可能是造成两者一致性差的原因。由于BD临床表现及药物治疗方案较单相抑郁不同，患者易出现食欲、体质量增加的症状，引起代谢综合征，降低治疗依从性。通过QIDS-SR16对上述症状的定期自评，可帮助临床医生重视患者的疾病体验，及时调整治疗方案，为患者提供个体化治疗，改善预后。

YMRS与MDQ对急性期治疗有效的BD残留的躁狂症状在总体评分、精力充沛和/或心境高涨、冒险和/或易激惹等核心症状条目一致性良好，且随着缓解期延长，两者一致性进一步提高。既往研究提出对于躁狂症状的评估自评量表与他评量表的一致性较差[19]，因在轻躁狂或躁狂状态下患者自知力受损，无法及时、准确地报告自身症状，也因为他们享受自己日益高涨的精力和积极的情绪，可能会断然否认或不报告症状，从而造成了轻躁狂或躁狂症状自评与他评间的差异。而本研究纳入的是急性期经过有效治疗的BD患者，入组及随访的过程均处于临床缓解状态，患者的自知力相对完整，可部分解释本研究结果。Bauer等[20]通过前瞻性、观察性研究发现患者自我报告的阈下躁狂症状可以更好地预测BD的复发，但这些症状很难被临床医生注意及评估到，更多依赖于患者自我报告。MDQ使用简单便利，可以作为BD缓解期快速筛查、识别躁狂症状复现的工具；而YMRS为疾病严重程度量表，对于筛查阳性者，临床医生可使用YMRS进行二次评估来确定症状的严重程度。

本研究为单中心、前瞻性、观察性研究，样本量偏少，且在随访的过程中存在一定比例的脱落，需谨慎外推研究结果。受患者年龄、文化程度、自知力等因素的影响，自评量表在BD缓解期研究中并不能完全替代他评量表使用。虽然本研究中YRMS与MDQ在总分及各个维度上一致性良好，但MDQ为筛查量表，YRMS为症状严重程度评估量表，两者在临床使用的侧重点不同，MDQ可用于缓解期初步监测躁狂症状的工具。

综上所述，对于BD残留抑郁或躁狂症状的评估，自评量表与他评量表的一致性良好，与他评量表相比，自评量表简单、易于理解，适合长程研究监测病情变化。BD缓解期以残留的抑郁症状多见，QIDS-SR16可作为主要的评估工具。MDQ由于量表性质原因，可作为缓解期初步筛查躁狂症状的工具。