情绪稳定剂和苯二氮类药对无抽搐电休克治疗诱导癫痫发作的影响

苏德振，翁深宏，姚丽华，王利，王迎，宗小芬，南彩，梅胜兰，黄磊，徐顺生，王高华

1 对象和方法

1.1 对象

为2017年11月至2019年8月我院收治的拟接受MECT治疗的精神障碍患者；入选标准[6-7]：①符合MECT适应证；②患者家属知情同意。排除标准：①严重器质性疾病；②严重智力问题；③物质依赖或滥用；④血钾异常、高血压等存在影响MECT的情形；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥其他ECT治疗禁忌证。共347例，其中男169例，年龄15～67岁，平均(28.8±11.3)岁；女178例，年龄13～65岁，平均(29.2±12.2)岁。根据服药情况将患者分为MSs组(仅使用MSs，如丙戊酸盐、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、碳酸锂等)、BZs组(仅使用BZs，如地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等)、合用组(使用MSs+BZs)及对照组(未使用MSs或BZs)。

1.2 方法

1.2.1 MECT方法 MECT前完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、胸片等检查，如有异常则纠正后复查正常再行MECT。治疗前患者绝对禁食禁水6 h，治疗时以生理盐水开通静脉通道，给予面罩吸氧，静注阿托品0.5 mg、丙泊酚1～2 mg/kg，至患者意识消失，睫毛反射消失后给予琥珀胆碱1 mg/kg静注，待肌肉去极化完全后牙垫保护口腔给予电刺激治疗。采用思倍通ECT仪，电极放置双侧额颞部，标准脉冲刺激；治疗过程中监测患者心电图、血压、心率、血氧饱和度和脑电图。

1.2.2 癫痫发作阈值滴定 借鉴甘建光等[7]推荐的滴定方案，首次刺激取相对偏小的电量，如脑电图未显示癫痫发作，则逐步增加电量，直至发作。首次MECT选用刺激波宽为0.25 ms，频率为40 Hz，刺激时间为2.8 s，电流为900 mA，对应电量为50.4 mC。如脑电图未显示癫痫发作则增加刺激时间为5.6 s，对应电量为100.8 mC，以此类推。如脑电图显示癫痫发作，则以此电量为患者的癫痫发作阈值电量。经过3次治疗未发作则暂停此次治疗，2 d后再在前一次治疗基础上进一步滴定。参考Petrides等[8]研究，脑电图记录癫痫发作时间>15 s认为治疗效果较好，下次不再增大电量；每周治疗3次。

1.2.3 癫痫发作持续时间判断方法 以脑电图记录到的癫痫波时间评价MECT诱导癫痫发作时间[9]。脑电图上连续出现>3个癫痫样放电标记为癫痫波发作开始，以其中第1个棘波/尖波作为计时起点；癫痫样放电波形消失，脑电图恢复为背景脑电标记为癫痫波结束，以最后1个棘波/尖波为计时终点。由同1名ECT治疗师判读所有患者ECT脑电图并统计记录癫痫波持续时间。

1.2.4 观察指标 记录各组患者MECT诱导癫痫发作的阈值电量、每次刺激电量和脑电图显示癫痫发作持续时间。

2 结果

2.1 各组疾病诊断及一般情况比较

入组者中，MSs组79例，BZs组87例，合用组118例，对照组63例；各组疾病诊断资料显示MSs组(39.2%)和合用组(36.4%)诊断双相障碍患者的比例显著高于BZs组(3.4%)和对照组(6.3%)，BZs组诊断广泛性焦虑障碍的患者比例(14.9%)显著高于其他组。一般情况比较显示，各组间患者年龄差异有统计学意义(P<0.01)。见表1，见表2。

表1 各组疾病诊断资料比较(例数,%)

表2 各组一般资料比较

2.2 各组MECT阈值电量比较

各组MECT阈值电量比较差异有统计学意义(P<0.01)；依次为合用组>MSs组>BZs组>对照组。见表3。

2.3 各组MECT平均刺激电量比较

各组MECT平均刺激电量比较差异有统计学意义(P<0.01)；依次为合用组>MSs组>BZs组>对照组。见表3。

2.4 各组MECT诱导癫痫发作持续时间比较

各组MECT诱导癫痫发作持续时间比较差异有统计学意义(P<0.01)；依次为对照组>BZs组>MSs组>合用组。见表3。

表3 各组MECT观察指标比较

3 讨论

MECT是一种经典、安全便捷的精神疾病治疗方式，尤其对重性抑郁发作、双相障碍躁狂发作和精神分裂症疗效显著，有效率超过目前所有主流药物。

由于MECT常用于药物治疗效果欠佳的患者，所以很多患者在接受MECT时都在使用不同剂量的MSs及BZs。本研究中，81.8%患者接受MECT同时服用MSs或/和BZs；与国外研究结果(85.7%)相似[3]；但与多个指南提到的治疗精神疾病时AED不与MECT联用的建议形成鲜明对比[10-11]。使用MSs及BZs可能会影响电刺激诱导癫痫发作的过程；而诱导癫痫发作是评价MECT效果的重要指标[6]。

研究显示AED会增加MECT中癫痫发作的阈值[5]；Gálvez等[12]发现BZs可缩短癫痫发作持续时间但不影响癫痫发作阈值。本研究结果证实，MSs组和BZs组MECT时刺激电量及癫痫发作的阈值均增加，MSs和BZs都可以缩短METC诱导的癫痫发作时间，其中MSs强于BZs，合用时作用更强。

MSs和BZs对MECT诱导癫痫发作产生不同的影响可能与MSs和BZs抗癫痫机制的差别有关；丙戊酸盐、拉莫三嗪等通过与钠通道的结合来抑制钠离子流，丙戊酸盐也与γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)系统相互作用，增加大脑GABA的浓度，起到抗癫痫的作用[13]。锂盐作为情绪稳定剂，锂离子通过离子通道进入细胞后，置换细胞内的钠离子，抑制钠离子产生动作电位，从而使细胞兴奋性降低，增加癫痫发作的阈值。BZs与GABA受体通过变构调节增加氯离子通道开放的时间起到抗癫痫作用[14]。

本研究结果显示，行MECT治疗的精神障碍患者在癫痫发作时间和刺激电量方面，服用MSs的影响大于BZs；MSs和BZs联合对此影响更大。临床工作中，MECT前在病情允许的基础上,可临时降低AED剂量以达到使用较小电量诱导癫痫发作的效果。

本研究的不足之处为未将MSs和BZs种类和剂量进行细分，也未针对特定诊断的精神疾病患者，将在后续的研究中进一步明确。