心房颤动患者左心耳LAmbre封堵术后器械相关血栓发生及转归分析

赵志宏， 王赛华， 罗 俊， 武英彪， 朱 茜， 方 明， 郇 强， 张小刚，田 蓓， 顾 薇， 宋 湘， 宁忠平

临床研究报道左心耳封堵术预防心房颤动（房颤）血栓栓塞的效果不劣于华法林［1-2］。但术后器械相关血栓（device-related thrombus，DRT）是临床关注热点。美国Watchman塞式封堵器封堵术后DRT发生率为3%～7%［3］，缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险增加［4］。国产盘式左心耳封堵器LAmbre、LACbes、Laager已应用于临床［5-8］。本研究评估房颤患者接受LAmbre封堵器封堵左心耳手术后发生DRT状况、预测因素和转归。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2018年5月至2020年12月在上海周浦医院接受LAmbre左心耳封堵术治疗患者临床资料。所有患者均无射频消融和冷冻消融史。左心耳封堵术适应证：房颤血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc）评分≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性房颤患者，同时有下列情况之一，①不适合长期华法林或新型口服抗凝剂（NOAC）治疗；②长期华法林或NOAC治疗仍发生血栓栓塞事件；③抗凝治疗出血风险评估（HAS-BLED）评分≥3分。排除标准：①心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄并发房颤；②左心房和/或左心耳有血栓；③严重心力衰竭或严重肝肾功能不全；④1个月内发生脑卒中。所有患者术前3 d内接受心脏左心房CTV和经食管超声心动图（TEE）检查，排除左心耳血栓并评估左心耳解剖。经胸超声心动图检测左心室射血分数（LVEF），左心房CTV测量左心房最大前后径。记录患者一般资料、实验室检查、左心耳封堵术中情况、TEE复查、抗栓方案及预后等。本研究经医院医学伦理委员会批准（2021-C-005），入组患者均签署手术知情同意书。

1.2 左心耳封堵术

手术在全身麻醉气管插管下进行，全程TEE监测；左心耳造影结合TEE多角度测量左心耳开口处、锚定区直径和左心耳深度，锚定区位于左心耳开口向心耳内5 mm处、左冠状动脉回旋支前方；选择适当尺寸LAmbre封堵器，以锚定区直径加4～8 mm选择常规封堵器型号，通过输送鞘将固定伞头端先送入左心耳缓慢打开，确认固定稳且位置合适后，回撤输送鞘，同时缓慢向前推送近端密封盘，直至彻底打开；重复造影，确认封堵器位置合适，伞周探及残余漏≤3 mm，牵拉稳定缓慢释放，TEE和DSA造影再次确认封堵器固定良好且无心包积液，撤出鞘管，结束手术。术中每隔30 min检测活化凝血时间（ACT），调整肝素用量，维持ACT在250～350 s。

1.3 出院后抗凝和抗血小板治疗方案

出院后予以华法林/NOAC抗凝方案和双联抗血小板方案［9-10］。8～12周后TEE复查无心房血栓，改为双联抗血小板方案，3～6个月后改为口服阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片。TEE明确DRT时，予以华法林或NOAC利伐沙班，或达比加群酯，3～6个月后TEE复查血栓消失或机化后改为阿司匹林和氯吡格雷长期口服，如不能耐受改为阿司匹林或氯吡格雷，如血栓不消失用长期抗凝方案，除非不能耐受该方案。

1.4 术后管理和随访

所有患者术后8～12周复查TEE，检测DRT发生、左心耳封堵器位置、残余分流情况及其对毗邻的左上肺静脉开口、左冠状动脉回旋支和二尖瓣叶活动的影响。DRT诊断标准：LAmbre封堵伞面低回声团块，或混合回声团块（伞面低回声，心房面高回声），伞面细条絮样物摆动。术后随访1年，记录出血并发症、轻微或致残缺血性脑卒中、血栓栓塞事件及死亡。根据相关共识和欧美出血学术研究会（BARC）标准定义缺血性脑卒中、出血［11-12］。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20统计软件进行统计学分析。描述性和分类变量以频率和百分比表示。连续变量正态性评估用Shapiro-Wilk检验，正态分布的计量资料以±S表示，比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验或Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

316例患者完成LAmbre封堵器植入左心耳手术，术后TEE检测时间为（72±7）d，TEE复查完成率为79.1%（250/316），明确诊断DRT 22例，DRT发生率为8.8%（22/250）。

2.1 一般资料比较

250例完成术后首次TEE复查患者年龄为（74.5±9.5）岁。DRT组、无DRT组患者年龄、性别、伴高血压、伴冠心病、伴糖尿病、肾和肝功能异常、缺血性脑卒中史、美国纽约心脏病协会（NYHA）分级、HAS-BLED评分等差异均无统计学意义（均P＞0.05）；DRT组CHA2DS2-VASc评分较无DRT组高（P=0.04），见表1。

表1 DRT组与无DRT组患者一般临床资料比较

2.2 术中参数比较

DRT组与无DRT组术中DSA测量左心耳口直径、植入LAmbre封堵器大小、术中更换封堵器、封堵器压缩比、术后封堵伞残余分流等差异均无统计学意义，术前TEE检查左心房自发性显影发生率DRT组高于无DRT组（P=0.01）。见表2。

表2 DRT组与无DRT组左心率封堵术中参数比较

2.3 术后抗凝/抗血小板方案及预后

250例患者左心耳封堵术后，均接受抗凝/抗血小板抗栓方案治疗（表3），DRT组接受抗血小板药物方案的比例显著高于无DRT组。DRT组除2例不能耐受抗血小板药物方案外，其余患者继续抗凝治疗方案；平均随访12个月发生缺血性脑卒中、TIA、脑出血各1例。

表3 术后抗凝/抗血小板方案 n(%)

3 讨论

左心耳封堵术治疗房颤临床应用20多年，其目标是仅用抗血小板药物方案而不增加缺血性脑卒中和TIA风险，最长4.5～5.0年随访结果肯定了其安全性和有效性［13-14］。房颤患者左心耳封堵术后就有发生DRT的报道［15］。持续性或长程持续性房颤导致左心房功能/血流动力学异常，左心房纤维化可能构成封堵术后DRT危险因素，其他因素包括封堵器材质、设计，术者操作，术后抗栓方案等，有meta分析显示DRT发生率为1.7%～7.2%［16］。

目前对DRT相关问题的认识尚无一致性意见。关于DRT发生是否增加缺血性脑卒中、TIA、系统栓塞事件，有meta分析结果提示Amplatzer、Watchman左心耳封堵术后DRT发生，与患者年龄、性别、心力衰竭、伴糖尿病、CHA2DS2-VASc评分、脑卒中史、术后抗血栓方案无直接相关，DRT患者有较高的缺血事件发生率［17］。PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2研究提示DRT患者有更高的缺血性脑卒中和系统性栓塞发生率［18］。RELEXAO研究提示DRT患者缺血性脑卒中发生率增加［19］。EWOLUTION研究则认为DRT患者缺血性脑卒中、TIA、系统栓塞事件未增加，对缺血性脑卒中终点无负面影响［20］。关于DRT发生是否受到左心耳封堵术后抗栓方案的影响，EWOLUTION研究提示Watchman封堵术后DRT患者长程持续房颤发生率更高，60%DRT患者诊断时仅接受双抗血小板治疗［20］，PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、EWOLUTION研究得到类似结果，Watchman封堵术后抗血小板药物应用增加DRT发生率，但其安全性和有效性终点类似［21］。

国产LAmbre盘式封堵器始自2013年在中国及2018年在德国应用于临床［22-23］，已有一系列安全性和有效性研究报道［24-25］。早期有多中心临床研究认为，随访1年期间DRT、缺血性脑卒中发生率均为1.3%［26］，其他相关报道结果类似，但均为小样本病例报道［8］，如56例患者随防（37.8±23.5）个月DRT发生率为3.6%［27］。LAmbre封堵器伞盘支架设计，径向支撑左心耳，固定盘将封堵器固定于左心耳内，密封盘覆盖左心耳心房面；型号规格有11种，左心耳可实现完全封堵；左心耳近端锚定，鞘管无需深入心耳；在左心耳开口处逆时针旋转推进，TEE导引下封堵器抵达左心耳适当位置后如同打开伞一样一次性释放并完全封堵左心耳，将其内血栓完全封堵在内部，可用于封堵较大左心耳开口（31～41 mm）［28］。LAmbre封堵较大的左心耳易发生封堵器周边漏，但不增加血栓栓塞事件风险［29］。左心耳封堵国内共识常规推荐45 d口服抗凝药治疗，45 d确认封堵成功后改为双联抗血小板治疗，6个月复查正常后改为单药治疗，但LAmbre左心耳封堵术后抗栓方案单独列出，双联抗血小板药物阿司匹林+氯吡格雷治疗3～6个月后更换成单药长期应用［9-10］。该与众不同的推荐给临床实践带来困惑。

本研究中，DRT组CHA2DS2-VASc评分较高于无DRT组，HAS-BLED评分无差异；左心房TEE自发性显影发生率显著高于无DRT组。Watchman封堵器最大直径33 mm，LAmbre封堵器直径有16/22 mm至36/40 mm等11种规格，本中心对较大左心耳首选LAmbre封堵器，故封堵器平均应用尺寸偏大，但两组间无显著差别；术后残余分流均无显著差别，术中更换封堵器及封堵器压缩比也无显著差别。分析术后抗栓方案，DRT组、无DRT组应用包括华法林/NOAC抗凝方案和应用抗血小板方案比例分别为63.7%和36.4%，82.4%和11.8%，DRT组应用抗血小板方案患者显著增加；平均随访12个月，13.6%DRT患者发生缺血性脑卒中、TIA、出血事件及死亡。因此认为，LAmbre封堵器术后发生DRT与更高的CHA2DS2-VASc评分、术中左心房自发性显影及术后较多应用抗血小板方案有关。

本研究局限性在于部分左心耳封堵术后患者未完成TEE随访，DRT实际发生率可能被高估或低估；尽管所有患者均有电话和门诊随访，但房颤、无症状脑卒中等情况评估精确性不够。