门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术护理管理专家共识

中华医学会放射学分会护理工作组

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通过血管腔内技术，经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间的肝实质内形成门-体分流道，使血液回流入体循环，达到门静脉阻力明显降低的目的。经过近30年的摸索与发展，对TIPS的适应证、禁忌证、操作技术、支架的选择和术后并发症的预防与治疗等有了新的理解［1-3］，同时对TIPS后患者的护理管理提出了更高的要求。若患者膳食摄入不合理、药物使用不规范或再出血、肝性脑病等并发症发生，可降低治疗效果甚至危及生命［4-7］。因此，为TIPS患者提供科学标准的护理管理非常重要。

为推动TIPS护理管理的规范化，有效促进患者预后结局和生活质量，由中华医学会放射学分会护理工作组牵头组织国内TIPS领域相关专家、护理专家、循证护理学者，总结国内外专家经验和研究进展，结合我国临床实践和国内外同类文献、指南［8-11］，最终制订门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术护理管理专家共识（以下简称共识），供介入科护理人员在临床工作中依据医院条件和患者情况参考应用，旨在提高我国TIPS后患者护理管理的规范化和科学性。

1 共识的形成

1.1 成立编写小组

《共识》制订小组共有11位专家组成，其中包括主任医师1名，护理管理专家2名，介入科护士长8名，大多为高级职称或硕士以上学历，负责文献检索、共识草稿的拟定和专家咨询。

1.2 文献分析

以“经颈静脉肝内or门体分流术or门静脉高压or肝硬化”and“护理or延续性护理or预防”；“TIPS or portal or portosystemic Shunt or portal hypertension or liver cirrhosis”and“care or continuing careor prevention”为主题词在知网、万方、维普中文数据库及PUBMED、Springer、EMbase外文数据库检索文献，检索时间为建库开始至2021年2月。本共识所采纳的推荐意见的证据等级和推荐等级见表1。

表1 推荐意见的证据等级和推荐等级

1.3 专家的遴选

根据专家函询的遴选要求，制订专家纳入标准如下：①介入或消化科临床护理与研究专家，要求从事介入或消化科护理工作10年及以上，具有丰富的专业知识和临床实践技能，主管护师及以上职称；②护理理论研究专家，要求职称在副高级及以上或者具有研究生学历、主持或参与多项和介入护理相关的课题研究；③介入或消化科临床医疗与研究专家，要求介入或消化科主治医师及以上，10年及以上该领域的工作经历。

1.4 咨询方法

专家无异议的情况下通过Email的方式向专家发送问卷，于1周后收回并分析，然后将整理后的专家意见、修改后的函询问卷和重要性评判问卷再次发给专家，直到大家意见基本趋于一致时专家函询宣告结束，本共识共计完成了两轮专家函询。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计算专家组成结构、协调系数（Kendall’s W）、专家权威系数（Cr）、变异系数（CV），对各条目进行重要性赋值并以±S表示。本共识第1轮专家函询条目筛选目标为重要性赋值＞3.5，变异系数＜0.25；第2轮专家咨询条目筛查要求为重要性赋值＞4.0，变异系数＜0.2，并依照专家的修改意见对条目进行调整和修正。

2 结果

2.1 专家基本资料

共纳入20名专家，分别来自于上海市、北京市、广州市、江苏省、浙江省、湖南省、河南省、江西省、云南省、贵州省和辽宁省等全国三甲医院和高等院校，具有丰富临床实践经验和教学经验。专家年龄为（45.5±4.9）岁；学历分布情况为博士1名、硕士4名、本科15名；工作年限为（24.4±5.01）年；职称分布情况为主任护师8名、副主任护师4名、主管护师8名。

2.2 专家函询结果

本共识第一轮专家函询共发送了20份问卷，收回18份，回收率为90%；第2轮专家函询发送了18份问卷，收回17份，回收率达到94.4%。此外，本共识专家权威程度Cr=0.84，达到了较高的权威水平，证明函询内容可信可靠。第1轮专家咨询协调系数为0.566，第2轮为0.613，证实具备较好的专家咨询协调水平。此外，第1和第2轮变异系数均＜0.2，表明专家判定的成果也相对于一致。鉴于疫情原因，专家研讨会采用线上形式，对本共识进行讨论达成一致，并由组内介入医疗专家进行审核，最终形成共识内容。函询专家修改意见详见表2。

表2 德尔菲函询专家意见

3 共识的内容

3.1 TIPS的适应证和禁忌证

3.1.1 TIPS适应证［3］：①急性食管静脉曲张出血；②胃静脉曲张出血；③预防食管静脉、胃静脉曲张再出血；④门静脉高压合并门静脉血栓；⑤肝硬化顽固性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征；⑥布加综合征；⑦肝窦阻塞综合征。

3.1.2 TIPS禁忌证［7］

绝对禁忌证：①重度瓣膜性心功能不全或充血性心力衰竭；②难以控制的全身感染或炎症；③终末期肝病评分＞18分或Child‐Pugh评分＞13分；④重度肺动脉高压；⑤严重肾功能不全；⑥快速进展的肝衰竭；⑦肝脏弥漫性恶性肿瘤；⑧对比剂过敏。

相对禁忌证：①重度凝血病；②多囊性肝病；③门静脉海绵样变；④中度肺动脉高压；⑤重度或顽固性肝性脑病。

3.2 TIPS技术操作流程

大多数手术可在局麻下完成，根据医疗中心的设备等硬件条件、操作者技能以及患者状况决定麻醉方式。首先可行肠系膜上动脉或脾动脉延时曝光间接门静脉造影表现门静脉来增添门静脉穿刺的导向性，通常情况下选择右侧颈内静脉进行穿刺，假如因为解剖原因无法穿刺，可选择左侧颈内静脉或颈外静脉进行穿刺。穿刺成功之后将导丝送至下腔静脉，通过调整导丝位置达到肝右静脉或肝中静脉，测量游离肝静脉压。然后挑选弯曲角度最小、距离最短的门静脉在门静脉造影或超声引导下进行穿刺，若肝静脉穿刺门静脉成功后，通过对比剂的注射查看所穿刺管腔是不是肝内门静脉的分支，确认无误后，利用超滑导丝进行调整，然后进入脾静脉或肠系膜上静脉行门静脉造影，测算门静脉压力梯度。沿着导丝送入球囊导管并且扩张穿刺道，结合球囊扩张时的切迹和血管造影结果挑选适宜的血管内支架，准确定位后释放［10-13］，支架顺利释放后，再次测定压力梯度，评估支架释放前后的压力梯度变化。

3.3 围手术期护理管理

3.3.1 术前护理

3.3.1.1 完善术前检查

3.3.1.1.1 实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血酶原时间、血氨（A1级）。

3.3.1.1.2 辅助检查：①影像学检查了解门静脉与下腔静脉、肝静脉的通畅情况和空间位置关系（A1级）；②上消化道内镜对曲张静脉分类（B1级）；③超声心动图检查排除显著收缩性或舒张性心功能不全、肺动脉高压［14-15］（B1级）。

3.3.1.1.3 其他特殊情况检查：①肝硬化患者，应首先排除显性肝性脑病，了解肝硬化的病因和诊断（A1级）；②顽固性胸水或腹水患者，应在术前进行胸腔或腹腔穿刺（B1级）。

3.3.1.2 术前专科护理评估

3.3.1.2.1 营养风险评估 患者营养状况与围手术期结局紧密相关，国内外相关指南均推荐对门静脉高压症患者术前进行营养风险评估，其中BMI＜18.5、Child-Pugh C级或肝功能衰竭的患者，可直接定义营养不良的程度和类别［16-17］（B1级）。建议营养筛查应随着病情的变化进行动态评估，必要时调整干预方案［18］（B1级），有条件的单位可成立多学科会诊（MDT）小组对肝硬化患者实施营养干预［18］（C2级）。

营养筛查工具：①营养风险筛查NRS-2002评分表［19-20］，包含营养状态、疾病严重度、年龄三个部分。评估简单方便、易接受，目前在临床上使用广泛，但在计算BMI指数时应考虑到肝硬化患者是否存在液体储留，必要时需计算患者的干体重（B2级）。②皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）包含液体潴留、活动能力和进食情况三个部分。该表在肝硬化患者中应用广泛，较NRS-2002评分表检出率更高［21］（B1级）。

3.3.1.2.2 出血状况评估 肝静脉压力梯度（HVPG），对门脉高压引起的上消化道出血有较好的预警及诊断作用［22］（A1级）。当HVPG＜12 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）时，表示再出血风险较小；HVPG≥20mmHg，药物及内镜治疗不能缓解时，应行急诊TIPS。

出血评估工具：推荐临床护理人员可应用一般情况评估（CAV评估项目）即意识（consciousness，C）、气道（airway，A）、生命体征（vital signs，V）；周围循环评估（SUC评估项目）即皮肤（skin，S）、尿量（urine volume，U）、中心静脉压（central venouspressure，C）和出血情况评估（SAC评估项目）：即出血部位（site，S）、出血量（amount，A）和出血性质（character，C）［23-24］（B1级）。由于门脉高压患者出血突发于夜间较多［25］，要提高晚间的护理工作质量。

3.3.1.3 饮食护理 TIPS患者个性化的饮食宣教应受到医护人员的重视，国内外各类相关文献和指南均推荐尽早对患者进行有效的饮食干预［26］（A1级）。①蛋白质和能量的摄入量：2018年欧洲肝病学会（EASL）指南推荐无特殊情况下每日食用最佳蛋白质不少于1.2～1.5 g·kg-1·d-1［17］，能量每日食用量不少于35 kcal/kg，多食牛奶和蔬菜（B1级）。②微量元素的摄入量：肝病患者容易导致微量元素的减少，2018年EASL指南推荐：当患者血清25（OH）D＜20 ng/mL时，口服维生素D补充人体微量元素［17］。③营养干预途径：首选经口进食，若患者不耐受经口进食或肠内营养，应予以肠外营养干预（A1级），特别对于不能经口进食获得足够氮的失代偿期肝硬化患者，术前3～5 d应予以肠外营养支持，静脉滴注氨基酸与葡萄糖，确保患者的营养供给［27］（C1级）。④就餐频次：为了保证能量和蛋白质的最佳吸收，应避免患者长时间处于饥饿状态，每日分为正常三餐和3次加餐，其中在夜间必须加餐1次。

3.3.1.4 心理护理 研究表明，术前心理护理可有效缓解患者术前焦虑紧张情绪，提高患者依从性，减少并发症［28］。建议依据患者自身情况，采用个体化、多模式的方法，例如护理人员可以通过制作简易手术流程图谱、展板、手册、多媒体视频或动画等形式，让患者充分了解手术操作的流程与意义，消除紧张情绪，明确自己在诊疗过程中发挥的作用，增强心理安全感，从而取得患者及其家属的理解、配合［29］（B1级）。

3.3.1.5 术前准备 术前当晚应确保患者有较好的睡眠质量，可予以小剂量的镇静剂（C2级）。若为全麻患者术前4～8 h禁饮禁食，避免术中出现呕吐造成窒息［30］。手术日早晨应建立起有效的静脉通路，以左上肢手背静脉或前臂外侧静脉为宜，节省术中护理操作耗时（C1级）。术前1 d训练患者床上大小便和屏气动作，屏气持续10 s以上，直到患者能够熟练掌握为止。

3.3.2 术中护理配合

3.3.2.1 体位护理 采用去枕仰卧位，头偏向左侧［31］，铺无菌巾时注意充分暴露右颈静脉。在患者身侧手术床垫下放置垫手架或手托，在不影响术者手术的情况下，提高患者的舒适度［32］（B2级）；在患者易受压的部位或骨隆突处安置软垫预防压力性损伤的发生（B1级）。

3.3.2.2 生命体征的观察 备齐各类抢救药品及物品，主动配合手术的进程及时递取手术用品，时刻关注患者有无不适主诉，遵医嘱监测和记录患者血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度，如有异常，及时报告医师并协助处理［33-36］（A1级）。穿刺颈静脉时，注意察看穿刺口有无发生出血及血肿。对有上消化道出血症状的患者要密切察看呕血的情况，假如血液一旦返流入呼吸道导致呼吸道阻塞，应立即配合医师进行急救，必要时行气管插管或气管切开；术中在肝实质内穿刺和肝内通路扩张时会出现疼痛感，应给予患者安慰和鼓励，必要时遵医嘱给予药物止痛［37］（C2级）。

3.3.2.3 术中液体管理 为确保组织及器官的有效灌注，避免容量不足或负荷过多，护理人员应协助医师做好术中的液体管理，遵循医嘱开展液体治疗，一般补液量不超过1.2 mL·kg-1·h-1［12］（A1级）。

3.3.2.4 辅助门静脉压力测量 测压过程中从屏蔽、距离、时间三方面做好医、护、患的防护工作［38］（B1级）。保持测压液体通路装置通畅，测压时嘱患者保持平卧位，不可随意活动肢体，缓慢呼吸或短暂屏气，以方便操作同时做好记录工作。

3.3.3 术后护理

3.3.3.1 床旁交接 手术后穿刺点加压压迫15～20 min［39］，告知患者不要随意大幅度晃动头部，待病情稳定，穿刺点无活动性出血后协助患者安全转运至病房，做好交接班。

3.3.3.2 术后处置 术后24 h内应卧床休息，实时监测患者的生命体征。行急诊TIPS的消化道出血患者术后推荐转至重症监护病房（C1级）。护士在巡房的过程中要重视患者的主诉及穿刺点皮肤的状况，保持清洁干燥。推荐患者术后3 d内准确记录出入量，可适当使用利尿剂保持体液平衡［40］（B1级）。

3.3.3.3 饮食管理 推荐护士应根据患者的年龄和认知程度对患者实施个性化的饮食指导，发放健康指导手册来提供患者相关的信息支持［41］（A1级）。术后禁食不超过4 h，第1天嘱患者多饮水，加速体内造影剂的排泄［42-43］。

3.3.3.3.1 蛋白质和能量的摄入量：术后3～5 d先进食流质，1周后逐渐过渡至常规饮食，以低蛋白和低盐软食为主。严格控制蛋白质的摄入总量，术后3 d控制在20 g/d以下，之后每3～5天增加10 g蛋白质，慢慢提高患者对蛋白质的耐受程度，主要以植物蛋白为首选［44-45］，术后1周蛋白质摄入量应控制在40 g/d以下。能量摄入应控制在25%～30%［46］（B1级）。蛋白质不耐受者，必要时静滴葡萄糖、支链氨基酸等营养物质，以满足代谢需要（B1级）。

3.3.3.3.2 就餐频次：2020年国际肝性脑病与氮代谢学会（ISHEN）共识推荐少食多餐，白天每次进餐间隔3～5 h，夜间加餐1次，并且必须包含50 g碳水化合物［47］（B1级）。此外患者还应每日保持大便通畅，术后遵医嘱规律服用缓泻剂［48］（C1级）。

3.3.3.4 药物管理 大多依据患者的DIC或凝血功能监测结果来确定抗凝药物使用剂量［49］，但TIPS术后患者是否需要抗凝治疗目前尚未达成共识［50］。

3.4 主要并发症的预防与护理

3.4.1 操作相关并发症

3.4.1.1 出血

3.4.1.1.1 胆道出血：是指误伤胆道及邻近血管造成门静脉-胆道瘘或动脉-胆道瘘引发的出血，是TIPS手术过程当中常见的并发症之一，但一般情况下造成严重后果的可能性比较低，无需其他特殊的治疗。若出血呈持续性，首选药物治疗，一旦药物治疗无效可考虑覆膜支架植入封堵瘘口或行胆道置管［6］（B1级）。

3.4.1.1.2 腹腔出血：是指穿刺时造成肝动脉、肝外门静脉损伤、穿破肝包膜或引起肠系膜血管壁撕裂引发的出血，是TIPS手术最严重并发症［51］。因此手术过程中要密切观察患者有无腹痛、进行性腹膨隆、血流动力学不稳定等出血的临床表现，积极配合参与抢救（A1级）。若为门静脉损伤引发的出血，首选药物治疗，如出血得不到控制可考虑植入覆膜支架；对于肝动脉损伤导致的腹腔出血可采取经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）止血［52］（B1级）。术后还应对血红蛋白等指标进行随访观察，发现异常遵医嘱采取止血处理。

3.4.1.2 支架异位 支架异位会导致分流道狭窄和闭塞的后果［53］，因此在术中需要测量分流道的长度从而挑选适合的支架，一旦出现支架异位的现象，可通过叠加其他支架来达到修正或延展分流道的作用［3］（B1级）。为了早期发现血流不畅、支架堵塞等情况，2019版TIPS临床实践指南建议术后24 h内即行多普勒超声评估分流道的情况［3］（C1级）。

3.4.2 术后相关并发症

3.4.2.1 肝性脑病 肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是TIPS术后较为常见的并发症之一［54］。因此TIPS术前需要特别关注HE的危险因素：年龄＞65岁、既往HE史、Child-Pugh评分＞10分［55］（C1级）。术后应注意：①运用药物治疗加强护肝措施；②加强精神状态的观察，轻微性格改变和行为异常例如激动、喜怒无常、随地大小便、衣冠不整等是HE的早期表现［56］。护士应通过主动的沟通交流关注患者的情绪改变，做到早发现早治疗（A1级）。③特别需要强调的是不能因为担心HE的发生而禁止蛋白质的摄入，若为HE较严重的患者，可根据患者的个体情况逐渐添加蛋白质的摄取量至目标值［17］（A1级）。

3.4.2.2 急性肝功能衰竭 TIPS术后血流动力学改变是引起急性肝功能衰竭的重要影响因素之一［57］，特别对于Child-Pugh评分较高的高危患者。通常情况下仅需保守治疗即可缓解［51］，但少数患者可能出现危及生命的情况，除药物治疗外，可以缩减TIPS分流道直径来减少分流，缓解肝功能的恶化程度，但为了挽救生命肝移植是唯一有效的方式［58］（B2级）。

3.5 延续性护理

建立医护合作型延续护理小组。科室内成立由主任医师、床位医师、护士长和护士组成的延续性护理小组［45，59］，对全部成员开展随访前的专项培训及岗位职责内容的制定（A1级）。延续性护理的随访层面和内容主要包括TIPS术后分流道评估、消化道出血、腹水、HE、急性肝功能衰竭、抗凝护理管理、营养支持和随访管理等，详见表3，护士应根据患者的不同情况予以个性化的护理管理（B1级）。

表3 TIPS术后患者延续性护理随访层面及内容

4 小结

目前TIPS治疗在我国范围内取得了显著的成效，若患者膳食摄入不合理、药物使用不规范等，容易加重再出血、肝性脑病等并发症的产生，严重降低治疗效果乃至危及生命。因此，给TIPS患者提供科学且标准化的护理管理显得尤为重要。本共识包括TIPS的适应证和禁忌证、TIPS技术操作流程、围手术期护理要点、主要并发症的预防与护理、延续性护理等5个主题，共25个条目。护理人员应充分认识到规范化护理管理对TIPS患者的紧迫性，全面掌握共识内的相关要求和知识，不断优化护理模式和方案，为进一步完善门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术的护理管理模式提供理论依据和参考。

［参与本共识讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：方 睿（上海市第六人民医院东院）、费晓燕（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、冯英璞（河南省人民医院）、付 玲（北京大学人民医院）、郭大芬（遵义医学院附属医院）、侯蔚蔚（石河子市人民医院）、蒋 妮（云南省肿瘤医院）、李春红（中山大学附属第一医院）、李玉梅（北京协和医院）、李 雪（陆军特色医学中心）、刘雪莲（中山大学附属第三医院）、毛燕君（同济大学附属肺科医院）、莫 伟（湖南省人民医院）、牛 静（第四军医大学西京医院）、邱永敬（河南大学第一附属医院）、王 洋（郑州大学第一附属医院）、王忠敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、王晓燕（东南大学附属中大医院）、王雪梅（江苏省人民医院）、吴小玲（山东省立医院）、肖书萍（华中医科大学附属协和医院）、徐 寅（上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院）、杨如美（上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院）、尤国美（浙江省肿瘤医院）、张 丽（西安交通大学第一附属医院）、张永慧（中科大附属第一医院）、郑淑梅（哈尔滨医科大学附属第二医院）、周云英（江西省人民医院）。执笔：徐 寅、费晓燕、侯蔚蔚、李春红肖书萍。校正：杨如美］

声明：本共识是基于目前检索可得文献与参与讨论专家所掌握的循证护理证据编写，仅代表参与编写专家的学术性共识意见，仅供参考，不具备法律依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。