脉冲射频联合体外冲击波治疗肩周炎的疗效分析

徐 晖， 王春满， 王璐璐， 李 琳， 高 谦

肩周炎是常见的肩关节疾病，通常表现为肩关节周围粘连疼痛、肩关节活动受限［1］。据估计，肩周炎的全球发病率为2%～5%［2］。在中国，约有8%成年人患有肩周炎，年龄在40～60岁，以女性居多［3］。肩周炎导致的肩膀疼痛和活动受限可严重影响患者的生活质量，因此寻找合适治疗方法至关重要。肩周炎主要是采用保守治疗方法，包括药物治疗、中医疗法、物理治疗等［4］，但各种疗法疗效各不一致，尚无理想的治疗方法。脉冲射频是一种新的治疗选择，可通过靶标选择性进行神经调节来治疗慢性疼痛［5］。体外冲击波治疗是通过应力效应、空化效应、痛觉阻滞效应来实现治疗目的，已用于多种软组织疾病，包括肱骨外上髁炎、足底筋膜炎和膝关节肌腱炎［6-8］。本研究探讨脉冲射频联合体外冲击波治疗肩周炎的治疗效果，以及对肩关节功能、疼痛及血清TNF-α和IL-6的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 选取2017年4月至2020年4月收治的诊断明确的肩周炎患者195例，按照随机数字表法将入组患者分为脉冲射频组、体外冲击波组和联合治疗组，每组各65例。脉冲射频组：男女比例21∶44，年龄为（53.3±2.6）岁（44～66岁）；病程为（4.2±0.8）个月（1～7个月）；左肩周炎28例，右肩周炎37例。体外冲击波组：男女比例23∶42，年龄为（54.2±2.6）岁（42～67岁），病程为（4.2±0.9）个月（1～8个月），左肩周炎30例，右肩周炎35例。联合治疗组：男女比例19∶46，年龄为（54.4±2.7）岁（42～68岁），病程为（4.2±0.9）个月（1～8个月），左肩周炎27例，右肩周炎38例。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①根据《康复医学》第5版［9］诊断标准确诊为肩周炎患者；②病程≥1个月；③无认知障碍；④70岁≥年龄≥40岁；⑤近期未使用其他治疗手段；⑥常规肩关节X线摄片基本正常；⑦已签署知情同意书。排除标准：①妊娠期妇女；②合并骨折、结核、发热者；③合并有严重心脑血管、糖尿病和凝血功能障碍者；④恶性肿瘤、精神病、血栓症或有血栓倾向者、术后体内留有金属类固定器、安有心脏起搏器的患者；⑤针刺部位有感染者；⑥颈椎病、痛风、类风湿性疾病、钙化性冈上肌腱炎等导致的肩周炎。剔除：①中途失访者；②同时使用了其他方法治疗者；③治疗过程中出现病情变化，终止治疗者。本研究中共脱落病例12例（6.2%），其中联合治疗组3例（4.6%），脉冲射频组5例（7.7%），体外冲击波组4例（6.2%）。

1.2 方法

1.2.1 脉冲射频组 患者侧卧在手术床上，患侧向上建立静脉通路，监测生命体征。超声定位后路盂肱肩关节腔，穿刺前1%利多卡因局部麻醉，超声引导下脉冲射频针（22G 10 cm、10 mm活动性套管针）进入关节腔内，进行脉冲射频（北京北琪医疗科技有限公司，R-2 000B A1）治疗，利用感觉刺激对阈值电流强度＜0.3 mA及运动刺激对阈值电流强度＜0.5 V的神经位置进行检查和识别。注入0.9%NaCl溶液5 mL超声下证实射频针位置合适。然后转换到脉冲射频模式，选择温度42℃，240 s为一个周期，进行两个周期，脉冲射频结束后拔针，针眼敷料覆盖。脉冲射频仅行1次治疗。

1.2.2 冲击波治疗组 使用体外冲击波治疗机（医迈斯公司，swiss Dolor Clast）进行治疗，选用标准探头，能量从1.5 bar开始，根据患者对疼痛的耐受情况逐渐调整大小，能量范围为1.7～2.5 bar，频率5～10 Hz，体外冲击波2 000次。体外冲击波治疗每周进行1次，4次为1个疗程。

1.2.3 联合治疗组 首次体外冲击波治疗后次日行脉冲射频治疗，方法同前，脉冲射频仅行1次治疗。

治疗间期患者，每日坚持肩关节适当功能锻炼方法如爬墙法、后背拉毛巾法、前屈患手摸对侧耳朵三个方面，每天上、下午各1次，每次以上3个动作各进行10次，进行1个月。

1.2.4 观察指标 分别在治疗前24 h内、治疗后1周、1个月、3个月、6个月进行疼痛、肩关节功能、生活质量评估以及疼痛介质、炎性因子水平测量。①疼痛评估采用疼痛数字评分法（NRS），用数字0～10代替文字来表示疼痛的程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛（不能入眠或睡眠中痛醒），10为剧痛；②肩关节功能评估采用Constant-Murley（CM）肩功能评定标准，总分为100分，其中疼痛15分、日常生活能力20分、关节活动度40分、肌力25分，分值越高肩关节功能越好；③生活质量评估采用SF-36生活质量量表，从生理机能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感智能、精神健康、一般健康状况等方面进行评估，每项总分100分，分值越高生活质量越好；④疼痛介质测量采用酶联免疫吸附法使用相应试剂盒（上海晶抗生物工程有限公司）测量血清5-HT、P物质（SP）含量；⑤炎性因子测量采用酶联免疫吸附法使用相应试剂盒（上海康朗生物科技有限公司）测量血清IL-6、TNF-α、IL-10水平；⑥记录各组不良反应情况。

1.2.5 疗效评价

根据患者症状改善情况判定疗效，肩部疼痛感消失，且肩功能完全恢复认为痊愈；肩部疼痛感消失，肩功能部分恢复认为显效；肩部疼痛感减弱，肩功能轻微改善认为有效；肩部疼痛感与肩功能未改善甚至加重认为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。正态分布的定量资料以（±S）表示，比较采用t检验；计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗效果比较

治疗后，联合治疗组治疗总有效率为95.16%，高于脉冲射频组80.0%与体外冲击波组83.61%（P＜0.05），脉冲射频组与体外冲击波组治疗总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组治疗前后NRS评分比较

治疗前，3组NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周、1个月、3个月、6个月三组NRS评分依次降低，且联合治疗组NRS评分低于同期脉冲射频组与体外冲击波组（P＜0.05）。见表1。

2.3 3组治疗前后CM评分比较

治疗前，3组CM评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周、1个月、3个月、6个月3组CM评分依次升高，且联合治疗组CM评分高于同期脉冲射频组与体外冲击波组（P＜0.05）。见表1。

2.4 3组治疗前后SF-36评分比较

治疗前，3组SF-36各项评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6个月3组SF-36各项评分与治疗前相比显著升高，且联合治疗组SF-36各项评分高于脉冲射频组与体外冲击波组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组治疗效果及治疗前后各指标比较

2.5 3组治疗前后疼痛介质水平比较

治疗前，3组疼痛介质5-HT、SP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周、1个月、3个月、6个月3组疼痛介质5-HT、SP水平依次降低，且联合治疗组5-HT、SP水平低于同期脉冲射频组与体外冲击波组（P＜0.05）。见表2。

2.6 3组治疗前后炎性因子水平比较

治疗前，3组IL-6、TNF-α、IL-10水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周、1个月、3个月、6个月3组IL-6、TNF-α水平依次降低，IL-10水平依次升高，且联合治疗组IL-6、TNF-α水平低于同期脉冲射频组与体外冲击波组，IL-10水平高于同期脉冲射频组与体外冲击波组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组治疗前后疼痛介质和炎性因子比较

2.7 3组不良反应情况

联合治疗组治疗当天出现疼痛加重8例（12.90%），体外冲击波6例（9.84%），未进行处理症状24 h消退。3组患者均未发生严重不良反应。

3 讨论

目前对肩周炎的潜在病因和发病机制的了解仍然有限。组织学研究表明肩周炎患者肩关节囊中成纤维细胞增生，导致肩关节囊纤维化和挛缩，从而限制活动范围进而影响患者生活质量［10］。此外，肩关节血液循环障碍、炎性反应、内分泌激素水平异常也与疾病发生有关。脉冲射频原理是利用射频仪产生的脉冲射频在神经组织周围形成的脉冲电流干扰疼痛信号的传导从而起到缓解疼痛的目的。射频仪每次发出射频电流后均有一定时间的间歇期，使热量及时向周围组织扩散，射频针尖端温度不超过42℃，因此不会对神经结构造成损伤，并且具有可以反复进行操作，减少药物用量等优点，临床上已用于多种疾病治疗［11-12］。冲击波可以概念化为通过介质传播携带能量的声波，通过调整冲击波设备产生的波的角度，可以使它们携带的能量汇聚在空间的单个点上，以将能量传输到远程解剖目标［13］。冲击波可以施加到软组织上，诱发级联的生物反应，通过机械转导、空化和热力学效应，可能会诱导组织愈合和血管生成［14］。在本研究中，联合治疗组治疗总有效率高于脉冲射频组、体外冲击波组，且治疗后NRS评分低于同期脉冲射频组、体外冲击波组，CM评分、SF-36各项评分高于同期脉冲射频组、体外冲击波组，表明联合治疗能有效提高治疗效果，减轻患者疼痛感，改善肩功能，从而提高生活质量，其中脉冲射频能刺激疼痛信号传入通路改变，抑制疼痛感受介质的激活［15］，体外冲击波能加强疼痛介质扩散，缓解肌肉紧张，抑制肌肉痉挛，同时增强胶原蛋白生成，促进损伤肌腱的愈合［16］。

5-HT是由色氨酸经色氨酸羟化酶以及脱羧酶作用生成，参与多种生理过程调控［17］。SP是广泛分布于神经纤维的神经肽，可在神经受到刺激后从中枢端或外周端末梢释放，由中枢端末梢释放的SP与痛觉传递有关［18］。两者均可代表机体疼痛介质水平供临床诊断与治疗参考。在本研究中，与单一使用脉冲射频或体外冲击波治疗相比，联合治疗能更有效降低5-HT和SP水平，从而有效抑制疼痛介质生成，减轻患者疼痛感。TNF-α是由炎症相关细胞产生的炎性因子，在肩周炎病理过程中起级联作用，能诱导IL-6产生［19］。IL-6能发挥多种效应，促使炎症细胞聚集加剧炎症反应。IL-10能调节免疫反应，抑制炎症细胞激活、转移，促进炎症损伤部位修复［20］。在本研究中，联合治疗组TNF-α和IL-6水平低于脉冲射频组、体外冲击波组，IL-10水平高于脉冲射频组、体外冲击波组，这提示联合治疗具有更好的抗炎效果，从而缓解炎症造成的疼痛。据报道，脉冲射频能有效降低带状疱疹性神经痛患者TNF-α水平［21］以及糖尿病神经痛患者IL-6水平［22］。倪云建等［23］报道体外冲击波联合针刺治疗能有效减轻患者炎症反应，改善肩关节功能，与本研究结果相似。

综上所述，脉冲射频联合体外冲击波治疗肩周炎能减轻患者疼痛，改善肩功能，提高生活质量，并降低5-HT、SP、TNF-α、IL-6水平，表现出更好的治疗效果。