经椎间孔入路与椎板间入路脊柱内镜髓核摘除术治疗老年腰椎间盘突出症的临床观察

潘文明，张涛

（常熟市第二人民医院脊柱外科，江苏常熟 215500）

腰椎间盘突出症是临床常见的骨科疾病，好发于老年群体，该病的发生与发展与腰椎间盘退变、髓核突出、纤维环破裂等因素密切相关，以腰部活动受限、腰骶部及下腰痛、下肢麻木等为主要临床症状，若不及时治疗，随着病情发展可导致腰椎功能障碍，严重影响患者的生活质量[1-3]。 手术及保守治疗是目前治疗腰椎间盘突出症的常用手段，其中保守治疗虽可在短时间内缓解患者各种临床症状，但无法彻底根除突出病灶，在临床应用中存在局限性[4-5]。 近年来，随着微创术式的快速发展，内镜技术在腰椎间盘突出症中获得广泛应用， 以脊柱内镜为代表的微创治疗方案，为临床治疗腰椎间盘突出症提供了新方向[6]。 经椎间孔入路脊柱内镜髓核摘除术（PETD）与经椎板间入路脊柱内镜髓核摘除术（PEID）均是在脊柱内镜下进行的手术， 但临床对二者的手术效果及操作优劣存在争议。基于此，本研究选取我院2018年8月—2021年8月收治的70 例老年腰椎间盘突出症患者为对象，通过分组对照，探究PETD 及PEID 的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的70 例老年腰椎间盘突出症患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组35 例。 A 组中 19 例男性，16 例女性；年龄 60~78 岁，平均年龄（69.93±2.86）岁；病程 3~13年，平均病程（7.31±0.41）年；体质量指数 21.05~26.39 kg/m2，平均体质量指数（23.71±1.38）kg/m2。 B 组中 20 例男性，15 例女性；年龄 61~79 岁，平均年龄（70.10±2.03）岁；病程2~13年，平均病程（7.29±0.40）年；体质量指数 21.10~26.27 kg/m2，平均体质量指数（23.69±1.41）kg/m2。 两组的各项一般资料比较， 组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。 本研究获院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：所有患者均经影像学检查、症状表现及查体等明确诊断为腰椎间盘突出症，且存在不同程度的腰腿疼痛；年龄≥60 岁；病历资料齐全。 排除标准：存在肝脏、心脏、肾脏、肺脏等重要脏器功能异常者；存在凝血及造血功能异常者；既往存在腰椎手术史者；合并椎间盘源性疼痛者；伴有马尾神经损伤者；存在手术禁忌证者；患有感染或传染性疾病者；存在精神异常，无法配合完成本次手术者。

1.3 方法

A 组行PETD。 采用1%利多卡因行局部浸润麻醉，患者术中保持俯卧位，将其后正中线旁12 cm 处设为进针点， 在C 型臂X 线机辅助下明确穿刺针的穿刺角度，缓慢进针，边进针边体会手感边透视，待穿刺针抵达上关节突腹侧黄韧带后撤出内芯，插入长导丝，扩张管逐级扩张软组织，直到置入工作套管。随后在C 型臂X 线机辅助下置入椎间孔镜， 摘除椎管内突出的髓核组织及神经根周围脱出组织，操作完成后使用双频电极对病变处行电凝处理， 使病变部位皱缩，最后缝合手术切口，手术结束。

B 组行PEID。 采用气管插管全身麻醉，患者术中保持俯卧位，对手术部位行常规消毒，铺巾。在其后正中线旁2 cm 处进针， 在C 型臂X 线机下插入穿刺针，待穿刺针到达黄韧带层面后于导针处做8 mm 长手术切口，行局部扩张，并在C 型臂X 线机下明确工作套管的深度及周围间隙情况， 切除部分黄韧带，清除术野可见的脂肪组织，更好地暴露硬膜、椎管下方神经根等组织，扩大手术视野。切除病变椎间盘组织，在切除过程中注意避免对硬膜及神经根造成损伤，操作完成后行止血、缝合处理。

两组术后均行抗生素抗感染治疗。

1.4 观察指标

（1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间。（2）脊柱稳定性：术后随访3个月，对患者行腰椎X 线片检查，测量腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎间隙高度。（3）疼痛、腰椎功能评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前及术后3个月的腰椎疼痛情况，该量表满分10 分，评分越高，疼痛越剧烈；采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评估患者术前及术后3个月的腰椎功能， 该量表分值范围为0~29 分，评分越低，腰椎功能越差。 （4）并发症：包括切口感染、硬膜外血肿。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（）表示，采用 t 检验；并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

A 组的手术时间长于B 组，透视次数多于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的术中出血量及住院时间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

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2.2 两组脊柱稳定性比较

术前，两组的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎间隙高度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，A 组的腰椎曲度、 腰椎前凸角度、 椎间隙高度均大于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组脊柱稳定性比较（）

表2 两组脊柱稳定性比较（）

组别A 组（n=35）B 组（n=35）t 值P 值腰椎曲度（cm）术前 术后腰椎前凸角度（°）术前 术后1.25±0.27 1.26±0.28 0.152 0.880 1.98±0.34 1.80±0.24 2.559 0.013 30.95±1.58 30.96±1.61 0.026 0.979 43.48±1.89 41.03±1.82 5.524 0.000椎间隙高度（mm）术前 术后8.67±1.61 8.66±1.57 0.026 0.979 12.91±1.86 12.04±1.73 2.026 0.047

2.3 两组疼痛情况及腰椎功能比较

术前及术后3个月， 两组的VAS 及JOA 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 两组疼痛情况及腰椎功能比较[（），分]

表3 两组疼痛情况及腰椎功能比较[（），分]

组别VAS 评分术前 术后JOA 评分术前 术后A 组（n=35）B 组（n=35）t 值P 值7.38±1.05 7.40±0.96 0.083 0.934 1.81±0.62 2.08±0.60 1.851 0.069 10.85±1.86 10.91±1.88 0.134 0.894 22.64±1.18 23.02±1.03 1.435 0.156

2.4 两组并发症发生率比较

两组的并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

老年腰椎间盘突出症是临床常见病、 高发病，男性发病率高于女性，随着病情发展可导致腰腿部疼痛或下腰痛，对患者生活质量造成严重影响。近年来，微创术式在老年腰椎间盘突出症治疗中得到广泛应用，该术式较好地避免了传统开放式手术对患者造成的创伤大、术后并发症多等不足。 脊柱内镜是治疗老年腰椎间盘突出症的微创术式，该手术仅于局部皮下进行操作， 能有效减少开放手术所导致的相关并发症，提升手术的安全性[7]。此外，在脊柱内镜下可更好地确保腰椎结构的稳定性及解剖结构的完整性，在促进患者术后恢复方面具有重要意义[8]。

PETD 及PEID 均为脊柱内镜下的常用术式，其中，PETD 术中不会牵拉硬膜囊及神经等组织， 于直视下便可完成对突出椎间盘组织的游离，可有效缓解硬膜囊及神经根的压迫[9]。但PETD 对操作者的经验要求较高，由于手术于椎管内进行，一旦操作不当就会损伤神经根及血管， 对术后恢复造成严重影响[10]。PEID 无需行椎间盘穿刺操作， 术中经黄韧带分层可更加清晰地观察椎管内情况变化，最大程度地保留了脊柱解剖结构[11]。 但对中央型腰椎间盘突出症患者，PEID 的难度较高， 极易增加硬脊膜过度牵拉及撕裂的风险[12]。 本研究结果显示，A 组的手术时间长于B组，透视次数多于B 组，A 组术后的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎间隙高度均大于B 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组术后的 VAS 评分、JOA 评分及并发症发生率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 上述结果表明，PETD 及PEID 均可有效治疗老年腰椎间盘突出症，缓解患者疼痛程度，改善其腰椎功能，并发症发生率较低，安全性较高，但PETD 在改善患者脊柱稳定性方面的效果更佳。

综上所述，PETD 及PEID 均可有效治疗老年腰椎间盘突出症，但PETD 术后患者的脊柱稳定性更好，利于促进其术后脊柱功能恢复，值得临床推广使用。