股骨近端仿生髓内钉与传统髓内钉固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的稳定性比较

龙术民，李治忠

（广德市人民医院骨科，安徽宣城 242200）

老年骨质疏松症患者是股骨转子间骨折的高发人群， 其典型症状表现为下肢短缩及股骨轴向叩击痛。 据不完全统计，股骨转子间骨折发病率在股骨近端骨折中的占比高达50%， 为成年人股骨骨折的3.13%[1]。 股骨近端防旋髓内钉（PFNA）被临床广泛应用于股骨转子间骨折治疗中，但随着手术例数不断增加，被报道出的并发症也随之增多[2-3]。 手术治疗的目的是尽可能缩短患者卧床时间， 减少并发症发生，并促使其快速恢复至骨折前状态，故临床医师一直在寻找能够促进骨折术后恢复的内固定物及手术方案，且内固定物应具备一定的稳定性。股骨近端仿生髓内钉（PFBN）是近期被应用于股骨转子间骨折患者中的治疗方式，孙维忆等[4]认为该术式理论上可满足上述条件，且安全性较高。 基于此，本研究回顾性分析2019年 1月—2022年 1月广德市人民医院收治的 80例不稳定型股骨转子间骨折患者的病历资料，比较PFBN 与PFNA 的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的80 例不稳定型股骨转子间骨折患者的病历资料。入选标准：（1）符合不稳定型股骨转子间骨折的诊断标准[5]，并经影像学检查证实；（2）精神正常；（3）签署知情同意书。 排除标准：（1）存在同侧膝关节、髋关节功能障碍者或合并同侧股骨其他部位骨折者；（2）病理性骨折者；（3）考虑取出内固定者；（4）存在重要器官功能障碍、患有恶性肿瘤者；（5）存在认知或沟通障碍者；（6）患有免疫系统疾病者。按照不同内固定方式将患者分为PFNA 组（n=60）和PFBN 组（n=20）。 两组患者的一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。 本研究经院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

两组患者手术均由同一团队完成。术中操作均在C 型臂X 线机监视下完成。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于手术床上，患肢于中立位施以牵引，内收内旋复位骨折端。 C 形臂X 线机透视骨折端复位满意后，髌骨朝向正上方，患髋内收10~15°，以利于髓内钉对准髓腔通道插入。于髂前上棘后方与股骨转子纵轴相交处做一长为3~5 cm 纵向切口， 以大转子顶端偏内、顶端后1/3 相交处作为进钉点，电钻开孔后置入软导针，透视确认软导针位置。

PFNA 组：沿软导针股骨近端扩髓，髓腔狭窄者需逐级扩髓，然后置入长度满意的髓内钉主钉，并组装导杆和瞄准架，沿瞄准器向股骨颈中下1/3 处钻入股骨颈导针，保证导针尖距关节面下5~8 mm。 测深、扩孔，选择合适规格的螺旋刀片置入，透视位置满意后锁定螺旋刀片，再拧入远端交锁螺钉及尾帽，关闭切口。

PFBN 组：沿软导针插入软组织保护通道管，联合钻扩髓，扩髓至小转子水平即可，遇到阻力不能完全进入时不必强求完全进入，以免损伤外侧壁。 取出联合钻与通道管，选择合适直径的髓内钉主钉试插入髓腔；若主钉进入困难，应于C 形臂X 线机透视下调整为长度或直径合适的髓内钉，勿敲击或暴力插入以免股骨劈裂骨折。经瞄准器放入股骨颈压力螺钉套筒至股骨外侧皮质，钻入压力螺钉导针，确保其位于股骨颈中央，测量所需压力螺钉长度，钉尖应位于软骨下5~8 mm。 再于加压螺钉位置开孔，插入抗旋转杆。置入所选长度压力螺钉，拔出抗旋转杆，拧入加压螺钉，根据骨折端移位情况行断端加压，加压最大距离不能超过0 刻度线。 确定骨折端加压效果满意后，经瞄准器放入股骨颈张力螺钉套筒至股骨外侧皮质，钻入张力螺钉导针， 确保其位于压力螺钉远端孔内，测量所需张力螺钉长度， 置入所选长度的张力螺钉，张力螺钉长度应比压力螺钉短约10 mm。为保证压力钉和张力钉能正确交锁，压力钉旋入深度依据瞄准支架标记限制，不可超越标记线，拧紧主钉近端的尾帽螺钉，最后锁入远端横锁钉，关闭切口。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间。 （2）骨折复位质量评定参考Baumgaertner 改良标准[6]：①正位X 线片中股骨颈干角在120~135°， 侧位X 线片中股骨颈干角<20°；②在正、侧位X 线片上骨折块移位均<4 mm。优：两项标准均满足；良：满足其中1 项标准；差：两项标准均不满足。 Baumgaertner 评分优良率=（优+良）/总例数×100%。于术后即刻及术后 1、3、6个月行 X 线片检查， 评估患者的骨折愈合及内置物固定情况等。末次随访时采用髋关节Harris 评分标准[7]评定患髋功能，共包括功能、疼痛、畸形、关节4个方面，评分范围0~100 分，优：＞90 分；良：80~90 分；尚可：70~79 分；较差：<70 分。 Harris 评分优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）观察两组患者内固定松动、断裂、股骨头缺血性坏死等并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（）表示，采用 t 检验；Harris 评分优良率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较

PFBN 组的术中出血量、住院时间、骨折愈合时间与PFNA 组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；PFBN 组的手术时间长于 PFNA 组、术后负重时间短于 PFNA 组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

组别PFNA 组（n=60）PFBN 组（n=20）t 值P 值手术时间（min）40.22±10.43 48.12±9.64 2.987 0.003术中出血量（mL） 住院时间（d）129.79±20.46 124.88±20.64 0.927 0.356 4.61±1.53 4.37±1.33 0.626 0.532术后负重时间（d） 骨折愈合时间（周）21.33±5.64 8.01±3.11 10.040 0.000 12.51±1.37 12.45±1.22 0.174 0.862

2.2 两组Baumgaertner 评分及Harris 评分优良率比较

两组Baumgaertner 评分和Harris 评分优良率对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 两组Baumgaertner 评分及Harris 评分优良率比较[n(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较

随访期间，两组均未发生内固定松动、断裂、股骨头缺血性坏死等并发症。

3 讨 论

不稳定性股骨转子间骨折是好发于老年人的髋部骨折类型，人体步入老年阶段后，身体素质逐渐下降，髋部肌肉保护性降低，增加了轻微损伤后髋部骨折的发生率[8-9]。 手术是目前临床治疗不稳定性股骨转子间骨折的主要方法，其目的在于帮助患者尽早恢复到术前状态，而其难点在于不稳定性转子间骨折复位困难，且老年骨质疏松患者存在术后早期负重受限等问题[10-11]。 因此，选择准确、适当的手术方案具有重要的临床意义。考虑到老年不稳定性股骨转子间骨折患者普遍合并骨质疏松的特点，内固定治疗成为了首选方案。

PFBN 固定是基于股骨近端力学三角形稳定机制理论，结合“杠杆-支点重建”理论设计出的新型内固定技术，该技术巧妙地将压力螺钉、张力螺钉结合并形成“支点”，利用两螺钉间的固定机制转移骨折后负重产生的压应力、张应力至内固定系统上，具备更好的固定稳定性， 能有效预防骨折术后内固定物松动、髋内翻畸形、股骨颈短缩等内固定失效表现的发生[12-14]。本研究结果显示，PFBN 组的手术时间长于PFNA组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）， 考虑其原因在于PFBN 固定治疗的手术步骤中增加了张力螺钉的置入，加之该内固定术属于新型技术，医护人员对其手术器械的了解与认识还不够充分， 故而手术时间延长。PFBN 组的术后负重时间短于PFNA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与李祖涛等[15]的研究结果类似，提示PFBN 固定治疗可有效促进骨折术后负重恢复。考虑其原因在于PFBN 固定治疗中使用的张力螺钉几乎为横向置入，增加了螺钉接触股骨头内与骨的范围，从而阻止应力集中，降低顶尖对周围骨质的影响；自攻螺钉的设计便于手术拧入，加之阶梯设计的螺钉直径，能够更加有效地维持内固定物稳定[16]。 此外，压力螺钉和张力螺钉结合锁定成三角构造，增加了抗弯曲能力， 降低了对主钉交界处的骨折破坏，且重建出的支点与正常生理解剖支点接近，加强了整体内固定的稳定性，有助于进一步促进骨折术后负重能力恢复[17]。 而本研究结果显示，在随访期间两组患者均未发生内固定松动等并发症，考虑其原因可能与随访时间较短及例数较少有关。

综上所述，PFBN 与PFNA 固定治疗不稳定型股骨转子间骨折均可获得较为满意的临床疗效， 但与PFNA 比较，PFBN 可提供更可靠的早期稳定性，减少患者卧床时间。