妇科病人高强度聚焦超声消融术中疼痛调查及现状分析

万 秋，罗 窅，王丽丽，李行淑，田 丽，邹晓凤

1.贵州中医药大学，贵州 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院

高强度聚焦超声消融术(high intensity focused ultrasound，HIFU)是利用超声波的聚焦性和穿透性，将体外超声波集中在靶区，由靶区中超声波产生的瞬态高温效应致使靶区的细胞组织发生凝固性坏死的技术，具有创伤小、疗效优、无放射性污染的优点[1]。近年来已逐渐运用到妇科良性实体肿瘤、子宫腺肌病、子宫肌瘤等疾病的治疗，且已取得广泛的认可[2]。HIFU是中国自主研发的微创新技术，在妇科临床实际应用与术中护理等方面仍存在可以改进的空间，现就妇科病人在HIFU术中疼痛的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020年10月—2021年3月在贵州中医药大学第二附属医院妇科住院部就诊的101例HIFU病人进行调查。纳入标准：①20～55岁；②经术前评估可以进行HIFU治疗且术前超声定位通道安全，病灶清晰可见；③同意进行HIFU治疗者；④临床资料完整可靠。排除标准：术中因肠道等原因不能正常手术者。

1.2 评估工具

1.2.1 一般资料表

包括病人年龄、疾病种类、手术用时及手术开始时(T1)、术中30 min(T2)、术中1 h(T3)、手术结束时(T4)的血压和心率。

1.2.2 视觉模拟评估量表(VAS)

视觉模拟评分量表[3]主要由一条10 cm的直线组成，该直线的一端表示“完全无痛”，另一端表示“疼痛到极点”。0～3分为无痛至轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。要求病人在该直线上相应点做标记，用以表示当时疼痛强度。

1.2.3 术中情况评估表

以Lovett肌力分级法[4]为基础，从肌肉完全没有收缩活动到完全对抗重力和阻力运动分别记为1～5级，等级越低说明肌力越差。术中情况评估表分为躲避、身体移动、体力下降3个等级。躲避：肌力正常或可抵抗重力、阻力但比正常力量弱，抬起身体或手术体位偏移。身体移动：可抬起于床面但不能抵抗重力、阻力在床面做屈伸和平移运动。体力下降：只见肌肉收缩但不能使肢体运动和(或)出现嗜睡状态。

1.3 调查方法

由研究小组成员完成对病人进行的调查和评估。病人签署HIFU治疗同意书后，在手术当日通过直接观察法获取血压、心率、手术用时等相关数据，在监测血压、心率的同一时间点用VAS量表和术中情况评分表对病人进行术中疼痛评估，VAS评分取4次评分的均值作为记录，其他资料由病历记录、护士询问等方法搜集。所有数据双人核对后录入。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

101例病人年龄26～55(38.16±6.89)岁；手术用时55～207(103.50±36.00)min；VAS得分3.2～8.4(5.39±1.06)分；疼痛病人70例，疼痛率为69.31%；子宫腺肌病39例(38.61%)，子宫肌瘤48例(47.52%)，瘢痕妊娠子宫9例(8.91%)，胎盘植入5例(4.95%)。

2.2 VAS评分与血压、心率、手术用时的关系(见表1)

表1 VAS疼痛分级与血压、心率、手术用时的单因素分析

2.3 VAS评分与年龄、病种和术中情况的关系(见表2)

表2 VAS评分与年龄、病种、术中情况的Kruskal-Walliso H检验

2.4 VAS评分与病种的关系(见图1)

图1 VAS评分与病种的关系

3 讨论

3.1 监测血压对HIFU术中疼痛的意义

生命体征是反映人体生命现象稳定的客观指标[5]，正常情况下血压受外周阻力、搏出量、血容量和血管容积的影响，也受神经和体液的调节。手术作为一种急性应激性事件，心理和生理系列反应刺激病人神经和体液系统使心脏做功增加，影响搏出量和血容量，去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ等体液因子分泌使外周血管收缩[6-7]，影响血管容积。可能是HIFU术中病人血压变化的原因之一，且HIFU手术是一种非全身麻醉的手术，术中病人存在意识。本调查结果显示，HIFU消融时术中30 min、术中1 h和手术结束时血压与VAS评分差异有统计学意义，表明超声消融影响了机体神经和体液使血压发生变化，在躯体反应上表现为病人的疼痛反应。

目前，在骨科手术的研究领域中，已经证实术中血压与疼痛表达式为：-3.842×耐痛阈+24.696[8]，表明耐痛阈越低，术中病人疼痛反应越大，血压波动越大。由此提示，在HIFU术中监测实时血压可反映病人术中疼痛的情况，加强对病人血压的关注或可对疼痛相关的诉求做出预见性护理，如给予术中镇痛措施和心理护理，最大限度缓解病人术中疼痛感。

3.2 疼痛与Lovett肌力分级的关系及对HIFU术的影响

因HIFU消融要求病人术中意识存在，机体处于陌生环境后会产生恐惧等负性情绪，易引发等应激反应[9]。此次调查通过VAS量表对术中疼痛状况进行评估，69.31%的病人都出现不同程度的疼痛反应，提示疼痛不仅是一种术后并发症，更是存在于整个手术过程中。且术中VAS评分与术中情况呈正相关，即VAS评分越高则术中出现身体移动、躲避和体力下降的可能性越大，对HIFU术的顺利进行越有不良趋势的影响。已有研究显示，由于术中疼痛所引起的病人不配合情况会影响整个HIFU手术的安全性[10]，如频繁的术中身体移动易使肠道进入治疗声窗造成术中肠道损伤，且身体移动使手术体位偏移增加坐骨神经受损的可能性。现有研究中鲜有对HIFU术中疼痛的问题提出解决方案[11-14]，更多的是将疼痛作为术后并发症处理，忽视了术中疼痛的问题。提示应增加对HIFU术中疼痛反应的重视程度，一方面可预防HIFU术中并发症的发生，另一方面可为优化HIFU术中护理方案提供研究思路。

3.3 不同病种HIFU术中的疼痛情况

本次调查共纳入4种疾病，结果显示子宫腺肌病病人VAS评分明显高于其他3种疾病。究其原因，可能是超声波热效应的叠加和辐射，使声通道和病灶区域的组织发生热反应，灼伤外部皮肤或内部深层组织和脏器产生烧灼痛[15]。其次，子宫腺肌病作为以疼痛为主要症状的疾病，病灶神经纤维损伤再生及分布异常等，在术中都可能是造成疼痛的原因[16]。再者，病灶无包膜覆盖，边缘不清，多位于子宫后壁，需要更多能量的聚集和投放，骶骨和神经靠近病灶部位易受超声刺激，易使腺肌病病人术中疼痛更加明显[17]。HIFU技术日渐趋向成熟，其治疗过程保留子宫在临床病人选择上有明显优势[18]，但其治疗的舒适性也是护理需要考虑的问题，那么术中疼痛的护理就显得尤为重要。在麻醉方面要探索更好的方案，护理方面更需要针对术中疼痛的情况制定相应的护理措施，以减轻病人疼痛感，提高舒适度。

3.4 本研究局限性

本研究因人力、物力等客观因素，仅在1所医院进行研究观察和数据收集，时间较短，样本量较少，可能对结果产生一定偏倚，有待以后开展多中心联合的长期研究，深入探讨HIFU术中疼痛的现状，以期为临床提供更加翔实的数据分析。

4 小结

妇科HIFU是一种病人处于清醒状态下的非全身麻醉手术，随着微创技术的发展，非全身麻醉手术病人的术中疼痛护理将愈加需要关注[19-20]。本研究中，术中疼痛发生率为69.31%，疼痛不仅引起病人术中焦虑，降低病人依从性，导致不自主的身体活动不利于术后恢复，而且可能使麻醉药物需求量和术后疼痛发生率增加，严重者可能导致非计划性取消或中断手术，对手术造成不良影响[21-22]。妇科病人在HIFU术中存在明显的疼痛问题且易对病人产生不良影响，应增加对HIFU术中疼痛现象的重视程度，进一步探索与手术相配合的疼痛护理措施，为优化非全身麻醉手术中疼痛的护理方法提供新思路。