消化内镜在恶性胆管狭窄诊断中的应用

石加利 张筱凤

胆管狭窄为临床常见病，按照病因一般可分为良性、恶性与不确定性，其中由胆管癌、胰腺癌引起恶性胆管狭窄最为常见，但同时值得注意的是，在初步诊断恶性胆道狭窄并接受手术治疗的患者中，有15%～24%最终病理诊断为良性[1]，准确诊断胆管狭窄病理性质是减少此类临床失误的关键。消化内镜通过二维透视或直视在胆管狭窄的诊断中发挥了巨大的作用，通过内镜下活检是获取标本进行的病理检查是诊断的金标准，如何提高活检病理的阳性率是目前研究的热点问题。本文就消化内镜及内镜下活检在恶性胆管狭窄诊断中的应用作一综述。

1 内镜逆行胆胰管造影

内镜逆行胆胰管造影（endosocopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前应用最广泛的胆道梗阻诊断方法，通过二维透视可间接观察胆管狭窄的位置、形态、范围，但不能准确鉴别狭窄病变的良恶性质，因此，获取组织细胞学的病理诊断仍是诊断胆管狭窄的金标准。ERCP 下刷检和活检钳活检是目前常用的病理取样方式，这两者诊断特异性高，但是敏感性不尽人意。有研究显示，刷检和活检诊断恶性胆管狭窄的综合敏感性分别为45%和48.1%，两者结合仅能将敏感性提升至59.4%[2]。目前研究报道胆管刷检与活检敏感性较低可能与肿瘤特性（肿瘤纤维化、高分化或胆管外病变等）及操作者技术等方面有关[3]。

针对可能引起病理诊断低敏感性的原因，国内外学者采取了多种优化方法：2017 年日本学者报道了一种新型的刮片细胞学设备Trefle（Piolax Medical Devices），它可以通过导丝准确地引导至目标位置，使用环形金属丝刮取足够的样本。Kato 等[4]研究，显示Trefle 辅助组织采集的敏感性、特异性和准确性分别为87.5%、83.3%和85.7%，而经口胆管镜（peroral cholangioscopy，POCS）引导下活检的敏感性、特异性和准确性均为90.0%，两者不良事件发生率无显著差异，另外Trefle 系统可避免不必要的EST，有助于预防出血、肝脓肿等不良事件的发生。除了从活检设备角度进行优化外，也有学者对活检获得标本进行荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）、DNA 图像分析术（DNA image cytometry，DNA-ICM）以及二代测序（next-generation sequencing，NGS）等方式提高诊断敏感性。Hiep 等[5]研究显示，联合FISH 可将胆管刷检细胞学诊断胆管癌的总体敏感性由44.7%提升至56.8%。Yang 等[6]发现，DNA-ICM 联合胆管刷检病理能取得更高的诊断准确性，并且DNA-ICM 应用于远端狭窄更准确。Singhi 等[7]对252 例患者的胆管刷检、活检标本进行针对涉及胆管系统的恶性肿瘤中常见的突变、扩增和/或缺失的28 个基因NGS 检测方法（BiliSeq），其对恶性狭窄的敏感性和特异性分别为73%和100%。虽然研究显示一些新辅助细胞学技术可提高细胞学诊断的敏感性，但尚未广泛应用于临床。

2 超声内镜及胆管腔内超声

ERCP 无法显示狭窄处截面情况，而体表超声由于气体干扰对胆管评估有限，超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）作为ERCP 的补充手段，将超声探头引入到胃肠道，避开气体影响的同时又能缩短超声探头与靶器官的距离，尤其适用于探查胆总管下段以及观察其与胰管、壶腹部结构之间的关系、评估周围淋巴结情况，并进行组织取样和肿瘤分期。一项回顾性研究中对131 例表现为胆总管扩张，而CT、MRCP 等影像学检查无异常的患者行EUS 探查，其中88 例发现了胆总管扩张的病因，而这之中有41例被诊断为恶性肿瘤[8]。对于未明确诊断的肝外胆管狭窄，在ERCP 术前行EUS 探查可用于评估患者是否需要行ERCP、胆道镜检查，以避免不必要的胆道介入性操作。对于胃肠改道术后ERCP 进镜困难患者，可通过EUS 辅助经皮内镜胃造口术后从造口处顺行ERCP，或EUS 辅助放置腔对置金属支架后行ERCP。然而，EUS 对肝门部胆管肿瘤的探查在一定程度上受到距离的影响，其超声影像学特征尚不足以有效鉴别胆管狭窄或实性占位的良恶性。随着弹性成像及谐波声学造影技术的应用，这些方法可能会进一步提高EUS 鉴别肝外胆管狭窄的能力。

使用EUS 在探及导致肝外胆管狭窄的实质性占位后，还可同时行EUS-FNA 获取组织进行病理学诊断。一项包括了40 例肝外胆管狭窄患者的前瞻性研究显示，98%的患者经EUS 探查发现了可用于解释胆管狭窄的异常病变，而在接受EUS-FNA 的30 例患者中，58%获得了明确的病理学诊断，24 例患者因采用EUS 检查而避免了通过胆道镜进行活检[9]。近期的一项研究前瞻性地对比了EUS-FNA 与ERCP指导下胆道活检、刷检在诊断胆管恶性梗阻中的作用，在诊断的总灵敏度和准确率方面，EUS-FNA 均为94%，而ERCP 下活检和细胞刷刷检则仅为60%和62%，EUS-FNA 尤其在诊断胰头恶性肿瘤导致的肝外胆管狭窄方面有显著优势[10]。Navaneethan 等[11]的meta 分析显示，若EUS 探查发现导致胆管狭窄的实质性占位时，再行EUS-FNA 诊断胆管癌的总灵敏度则可达到80%；在胆道细胞刷病理为阴性的患者中，EUS-FNA 诊断的总灵敏度为59%。Lee 等[12]研究中对33 例考虑胆管狭窄的患者初次ERCP 引导下活检病理为阴性，其中26 例（78.8%）接受EUS-FNA最终诊断为恶性肿瘤。另一研究显示，EUS-FNA 对胆道远端狭窄的恶性肿瘤诊断准确性为96.3%[13]。鉴于EUS-FNA 对胆道远端及外压病变诊断上的优势，2021 年欧洲内镜协会的内镜活检指南[14]建议对于远端及外压性胆管狭窄使用EUS-FNA 作为病理取材方法。

文献报道显示，EUS 检查的安全性较高，仅行EUS 检查术后不良事件发生率约2%，FNA 与不良事件风险增加相关，接受EUS-FNA 的患者不良事件发生率达6%[15]。对肝外胆管癌行EUS-FNA 理论上存在肿瘤发生针道转移的风险，Heimbac 等[16]发现在不可切除的肝门胆管癌行细针穿刺的患者中，83%（5/6）出现了腹膜转移。另一方面，也有研究显示，EUSFNA 引起的针道播散仅占病例的0.1%[17]。EUS 细针穿刺的使用也未显示影响总生存率或疾病复发。

1992 年胆管腔内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）首次被报道，其最主要的优势在于无需十二指肠乳头切开就可以将微小探头插入胆管内，并在不需要扩张的情况下通过胆管狭窄段，对ERCP操作时间影响不大。在ERCP 基础上行IDUS 可观察胆道狭窄部位及胆管壁的回声特征，还能有效探查胆管癌是否侵犯邻近血管结构，以判断是否可行手术切除。IDUS 所见胆管壁结构破坏、管壁偏心增厚、不规则低回声肿块、邻近组织或血管受累及淋巴结肿大多提示恶性胆管狭窄[18]。在一项379 例不确定胆道狭窄患者行ERCP 的回顾性研究中，胆管腔内超声能够以98%的敏感性和特异性将胆管癌与良性狭窄进行鉴别[19]。在一项对193 名胆管狭窄患者的研究中，IDUS 诊断胆管近段狭窄优于远段（敏感性98.1%vs 82.7%，P=0.006）[20]。IDUS 也存在一些缺陷。由于高频超声衰减更快，其扫描范围相对较小，对周围淋巴结的判断准确性较差，且无法探及远处转移的病变，对评估肿瘤分期作用有限[19]；其次，IDUS 只能显示胆管的横截面，且容易受胆管支架对黏膜损伤的影响，在评估病变性质时可能出现偏差，管腔内气体也会影响超声扫描。

3 经口胆管镜

虽然内镜超声能够让我们观察胆管壁及胆管周边情况，但仍停留在影像学层面。人们对胃肠道的观察从钡餐透视发展至胃肠镜直视，对胃肠黏膜的直接观察使得早癌的发现变成可能，同样直接观察胆管内情况对于胆管狭窄的明确诊断有重要意义，20世纪70 年代胆管镜的问世使得直视胆管成为可能。早期的胆道子母镜及经口逆行胆管镜由于其操作复杂、镜头易碎及分辨率低等缺点，一直未被临床推广。2006 年推出的单操作POCS 系统Spyglass（Microvasive Endoscopy；Boston Scientific Corp.Natick，MA，United States）克服了以往胆道镜的许多限制和缺点，能以宽阔、清晰的视野直接观察胆道和胰管，且发展至今的第二代的Spyglass DS 在外鞘管径、光源及成像系统上有了更大提升。熊丹丹等[21]meta 分析显示，Spyglass 对不明原因胆管狭窄的视觉诊断敏感性89%、特异性90%。虽然肉眼直视对不确定的胆道狭窄的诊断敏感性高，但其主观性导致观察者间一致性（interobserver agreement，IOA）较差，为此Sethi等[22]提出摩纳哥分类系统，确定了八个标准，包括存在狭窄、存在病变（肿块）、黏膜特征（颗粒状或光滑）、乳头状突起、溃疡、异常血管、瘢痕和明显的凹陷，采用这种分类系统可将IOA 提高到70%，然而该分类并未在国际范围内广泛使用，明确诊断仍需通过活检病理。

ERCP 的组织采样依赖于基于透视显示的狭窄或导管内病变的病理定位，这对于原发性硬化性胆管炎造成的胆道狭窄患者来说尤其困难，因为胆管炎可能弥漫性累及，而且很难获得靶向活检样本，而Spyglass 在直接可视的情况下，可以更精确地进行靶向活检，Almadi 等[23]对289 例不明原因胆管狭窄患者行SpyGlass 视觉评估及直视下活检，其活检病理诊断恶性狭窄敏感性75.3%，特异性达100%。近期一项前瞻性多中心研究显示，Spyglass 引导下活检的敏感性及准确性显著高于ERCP 引导下的胆管刷检（68.2% vs.21.4%，87.1% vs.65.5%），对于胃肠改道术后的胆管狭窄患者，由于解剖结构变化，ERCP成功率低，部分患者采用经皮经肝胆管引流解决梗阻性黄疸问题，此时可使用经皮经肝胆管镜检查以明确病因，即通过经皮肝穿刺鞘插入Spyglass 胆管镜，以观察狭窄并使用Spybite 进行活检[24]。Chon 等[25]对5 例胆管狭窄患者使用经皮经肝胆管镜检查、活检并成功发现恶性肿瘤。

关于胆管镜安全性，近期两项meta 分析显示，胆管镜检查的总体不良事件发生率为5.2%～7.0%[26-27]。由此可见胆管镜检查是诊断胆管狭窄的安全可靠的技术。但是胆管镜检查的临床应用由于费用高昂，SpyBite 获取组织量少、没有国际标准化的分类系统来区分良性和恶性病变等问题受到一定限制。

4 共聚焦激光显微内镜

共聚焦激光显微内镜（confocal laser endomicroscopy，CLE）作为一项新兴的内镜诊断技术，可以对消化道黏膜层进行成像，提供活体内、实时组织学信息，在胃肠道早癌诊断中表现出较高的临床应用价值，而基于探针的共聚焦激光显微内镜（probebased CLE，pCLE）的出现将其应用范围进一步拓展到胆胰疾病，通过pCLE 实时显微可视化观察胆管内的粘膜和血管可以判断病变良恶性，目前常用的视觉判断标准有迈阿密标准和巴黎标准，根据迈阿密标准[28]，厚暗带（＞40 μm）、厚白带（＞20 μm）、黑团块、可见上皮（绒毛、腺体）、荧光素渗漏常提示恶性病变，巴黎标准[29]中血管充血、伴鳞片状结构的黑色颗粒模式、腺体间隙增宽以及黑色网状结构增宽常提示恶性病变。Liu 等[30]Meta 分析中，pCLE 鉴别胆管狭窄良恶性的敏感性高达90%，特异性75%。此外，Tanisaka 等[31]对30 例患者先后行ERCP、POCS、pCLE检查，其中POCS 直视下pCLE 对胆管恶性肿瘤诊断的敏感性、特异性、准确性均优于POCS 直视下活检。然而，由于费用高昂、操作难度大、尚缺乏统一的国际标准等问题，该项技术在国内外的应用受到限制。

5 ERCP 为主导的多种内镜联合

由于胆管疾病的复杂性，仅靠单一内镜诊断敏感性、准确性有限，难以满足临床需要，为进一步提高诊断恶性胆管狭窄准确性，越来越多的机构开始采用多种内镜联合诊断模式。EUS-FNA 在胰腺肿块患者中的诊断性能优于基于ERCP 的组织活检，而在胆道肿块或狭窄患者中诊断性能并不优越，若将两者进行结合则理论上无论肿块来源何处均具有较好的综合诊断性能，目前已有研究表明，经ERCP 组织活检与EUS-FNA 联合检查诊断恶性胆管狭窄的敏感性和准确性均优于两者单独诊断[32]。通过IDUS显示肿块、胆管壁厚度及层次情况并确定最有可能产生诊断组织的位置，若在IDUS 定位后进行ERCP引导下活检/细胞刷检，能比常规ERCP 检查提供更准确的结果，Chen 等[20]对193 例胆管狭窄患者先行IDUS 评估后再行活组织检查，结果显示IDUS 联合ERCP 下活组织检查的诊断敏感性96.91%，特异性96.86%。近期一项研究显示，IDUS 联合ERCP 下活组织检查总体诊断准确率显著高于常规ERCP 活组织检查（90.8% vs.76.9%），且对导管内浸润性病变的检出率更高（89.6% vs.65.5%）[33]。在ERCP 过程中，可以使用胆道镜如Spyglass 直接显示胆管和ERCP 过程中所见的任何狭窄或充盈缺损，也可以用微型胆道镜活检钳进行针对性活检。因此，ERCP、EUS、IDUS 等联合应用于胆管疾病的诊断，可实现各技术优势互补，最大限度地发挥各自的作用。

6 小 结

尽管新技术不断发展，但由于胆道狭窄发展成多种形态，病因也多种多样，因此胆道狭窄的准确病理诊断仍然存在问题。ERCP 是诊断胆管狭窄的常用方法，但其介导的活检敏感性不尽人意；EUS 尤适于胆总管下段探查及评估局部血管及淋巴结受侵犯情况；EUS-FNA 诊断胆管恶性肿瘤敏感性高，尤其适用于胆管外压病变，但同时有造成的肿瘤播散风险；IDUS 可作为ERCP 与EUS 的补充手段对胆管内进行更详细的观察与评估，有助于胆管癌T 分期；经口胆管镜能够直视观察胆管并进行针对性活检，新兴技术pCLE 可提供活体内实时组织学信息，多种内镜联合应用能显著提高诊断效能。因此，需要结合临床情况，采用优化的内镜及活检方式，以达到对胆管狭窄的准确诊断。