单侧腋窝入路机器人对比腔镜甲状腺手术疗效的Meta 分析

张新军 于俊康 朱金慧 魏海波 孟 柠 胡铭荣

与传统开放性甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy，ET）避免了颈部遗留的手术疤痕，美容效果佳，深受患者青睐[1]。但受到刚性器械限制，影响了ET 对甲状腺全部切除及淋巴结清扫术的疗效[2]。达芬奇机器人甲状腺手术（robotic thyroidectomy，RT）兼顾颈部美容的同时拥有灵活的机械臂，在世界各地广泛开展。目前，RT 已有多种入路应用于临床，包括单侧腋窝入路、双侧腋乳入路、经口入路、耳后入路等[3]。但RT 的手术疗效是否优于ET，其研究结果并不一致[4-5]。由于各研究病例数较少，不能客观评价其疗效，现有的meta 分析多混合了不同入路的研究[6-10]，导致结果异质性较高，影响了结论可信度。为此，本研究拟对单一入路（单侧腋窝入路）RT 与ET 进行Meta 分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 文献检索 计算机检索国内外相关数据库中有关RT 与ET 比较的临床研究文献。中文关键词为“机器人”“腔镜”“甲状腺切除术”，英文关键词为“robotic”“endoscopy”“thyroidectomy”，中文数据库包括中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国生物医学文献 数据库（China Biology Medicine，CBM）、万方（WanFang）、维普（VIP）数据库，英文数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science。检索时间为建库起至2021 年11 月。

1.2 纳入标准 （1）RT 与ET 的随机、非随机、病例对照、队列及横断面研究；（2）RT 与ET 的手术入路限定为单侧腋窝入路；（3）至少可提供一个手术相关的结局指标；（4）语种限定为中文和英文。

1.3 排除标准 （1）既往有颈部手术史及放射性碘治疗史；（2）重复发表文献、案例报道、会议论文、专家评述、综述等；（3）原始数据缺乏，联系作者无果者。

1.4 数据提取及文献质量评价 由2 位研究员独立筛选文献并提取相关信息，如遇分歧，则征求第三方意见后最终决定是否纳入。提取的数据包括：纳入研究的基本信息（包括作者、发表年份、国家地区、研究时间、研究类型、性别、年龄、手术例数、手术方式）以及手术相关的12 个结局指标（包括暂时性/永久性喉返神经损伤、暂时性/永久性低钙血症、气管损伤、臂丛神经损伤、手术时间、住院时间、血肿、术后切口积液、淋巴漏发生数及清扫淋巴结数目）。暂时性及永久性喉返神经损伤、暂时性及永久性低钙血症的判定时间，根据各研究中时限确定。喉返神经损伤率的计算方法：喉返神经损伤数目/喉返神经显露数目×100%。低钙血症仅在接受甲状腺全部切除术患者中比较。采用队列研究的质量评估量表（newcastleottawa scale，NOS）评价文献质量。

1.5 统计学方法 应用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。二分类变量采用风险比（risk ratio，RR）作为效应指标，连续性变量采用加权均数差WMD（weighted mean difference）表示。采用χ2检验（检验水准为α=0.1）结合I2定量判断异质性大小，若I2＜50%采用固定效应模型，若I2＞50%采用随机效应模型。各效应量均给出估计值和95%可信区间（confidence interval，CI）。Meta 分析的检验水准为α=0.05，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 最初检索出中、英文文献855篇，通过参考文献追溯原文添加1 篇文献，去除重复文献292 篇，阅读标题及摘要筛除不符合文献552篇，通读全文，严格按照纳入及排除标准剔除不符合文献4 篇，最终有8 篇英文文献[11-18]纳入此次meta分析中。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 本meta 分析共纳入8 篇文献[11-18]，均为回顾性病例队列研究。6篇文献来自韩国[12-15，17-18]，2 篇文献分别来自中国香港和新加坡[11，16]。共3604 例患者（RT 组2239 例，ET组1365 例）。女性占比：RT 组93%，ET 组98%；恶性占比：RT 组96%，ET 组85%；甲状腺全切术占比：RT组38%，ET 组17%。所有纳入文献的NOS 质量评分均≥6 分。见表1。

表1 纳入文献的基本特征及文献质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 暂时性喉返神经损伤 共纳入7 项研究[11-16，18]，组间异质性较低（I2=0%），采用固定效应模型合并效应量，结果显示，RT 组2.61%（79/3023）显著低于ET组3.67%（57/1553），差异有统计学意义（RR=0.66，95%CI：0.47～0.93，P=0.02）。见图1。

图1 两组暂时性喉返神经损伤比较森林图

2.3.2 永久性喉返神经损伤 共纳入6 项研究[11-12，14-16，18]，纳入研究间异质性较低（I2=30%），采用固定效应模型合并效应量，结果显示：RT 组0.34%（10/2947）略高于ET 组0.22%（3/1339），但差异无统计学意义（RR=1.69，95%CI：0.56～5.12，P=0.35）。见图2。

图2 两组永久性喉返神经损伤比较森林图

2.3.3 暂时性低钙血症 共纳入6 项研究[11-16]，组间异质性较低（I2=0%），采用固定效应模型，结果显示，RT 组35.84%（300/837）与ET 组34.09%（75/220）相比，差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI：0.80～1.24，P=0.98）。见图3。

图3 两组暂时性低钙血症比较森林图

2.3.4 永久性低钙血症 共纳入6 项研究[11-16]，仅一项研究报道ET 组发生2 例永久性低钙血症，结果显示，RT 组0%（0/837）显著低于ET 组0.91%（2/220），（RR=0.04，95%CI：0.00～0.89，P=0.04）。见图4。

图4 两组永久性低钙血症比较森林图

2.3.5 气管损伤 共纳入6 项研究[11-16]，组间异质性较低（I2=0%）,采用固定效应模型合并效应量，结果显示，RT 组0.14%（3/2146）与ET 组0.39%（5/1296）相比，差异无统计学意义（RR=0.35，95%CI：0.09～1.35，P=0.13）。见图5。

图5 两组气管损伤比较森林图

2.3.6 臂丛神经损伤 共纳入3 项研究[12，14，16]，组间异质性较低（I2=0%），采用固定效应模型合并效应量，结果显示，RT 组0.20%（4/1980）与ET 组0.20%（2/987）相比，差异无统计学意义（RR=1.02，95%CI：0.23～4.50，P=0.98）。见图6。

图6 两组臂丛神经损伤比较森林图

2.3.7 手术时间 共纳入7 项研究[11-16，18]，组间异质性较高（I2=93%），采用随机效应模型合并效应量，结果显示，二组间无明显差异（WMD=13.03，95%CI：-6.82～32.88，P=0.20）。见图7。

图7 两组手术时间比较森林图

2.3.8 住院时间 共纳入7 项研究[11-16，18]，组间异质性较高（I2=50%），采用随机效应模型合并效应量，结果显示，RT 组与ET 组相比，差异无统计学意义（WMD=0.00，95%CI：-0.17～0.18，P=0.96）。见图8。

图8 两组住院时间比较森林图

2.3.9 血肿 共纳入6 项研究[11-12，14-16，18]，组间异质性较低（I2=0%）,采用固定效应模型合并效应量，结果显示，RT 组0.75%（16/2140）与ET 组1.20%（14/1168）相比，差异无统计学意义（RR=0.69，95%CI：0.35～1.37，P=0.29）。见图9。

图9 两组术后血肿比较森林图

2.3.10 术后切口积液 共纳入5 项研究[12，14-16，18]，组间异质性较低（I2=0%）,采用固定效应模型合并效应量，结果显示，RT 组2.58%（55/2133）与ET 组2.83%（32/1129）相比，差异无统计学意义（RR=0.98，95%CI：0.64～1.51，P=0.93）。见图10。

图10 两组术后切口积液比较森林图

2.3.11 淋巴漏 共纳入5 项研究[12-14，16，18]，组间异质性较低（I2=0%），采用固定效应模型合并效应量，结果显示，RT 组0.44%（9/2066）与ET 组0.25%（3/1189）相比，差异无统计学意义（RR=1.62，95%CI：0.54～4.83，P=0.39）。见图11。

图11 两组淋巴漏比较森林图

2.3.12 清扫淋巴结数目 共纳入5 项研究[12-15，18]，组间异质性较高（I2=89%），采用随机效应模型合并效应量，结果显示，RT 组明显多于ET 组（WMD=0.82，95%CI：0.04～1.59，P=0.04）。见图12。

图12 两组清扫淋巴结数目比较森林图

3 讨论

在内镜甲状腺手术的各种入路中，根据其操作方向的不同，主要分两种，一种是操作方向向上的双侧腋窝乳晕入路和单侧腋窝入路；另一种是操作方向向下的经口入路及耳后入路[19]。目前，以第一种入路临床应用最广。经口入路及耳后入路由于手术视野和常规相反，增加了操作难度；尤其是耳后入路的操作空间过小，处理对侧甲状腺难度较大，常需在对侧增加辅助切口。对于胸廓畸形、锁骨前突明显的患者，双侧腋窝乳晕入路操作比较困难，同时因有4 个切口，需要大范围分离皮下组织，对乳房等胸壁的感觉影响较大[20]。单侧腋窝入路与双侧腋乳入路相比，其皮瓣游离的范围更小，且切口更少。另外，在处理甲状腺对侧叶时，可通过顺时针或逆时针向下旋转摄像头，确保手术视野，有利于对侧甲状腺叶的切除。如遇到甲状腺较深或气管向前突出妨碍操作时，将手术台对侧向上倾斜10°～15°，可以更好地暴露对侧气管食管沟，有利于精细化被膜解剖[21]。因此，越来越多的患者愿意选择单侧腋窝入路。单侧腋窝入路的RT 与ET 手术疗效比较的meta 分析，鲜有报道。

单侧腋窝入路RT 与ET 相比，其手术安全性令人关注。本研究结果显示，RT 组的暂时性喉返神经损伤率及永久性低钙血症率较ET 组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与机器人系统配备3D 高清设备有关。机器人系统可将视野放大10～15倍，术者能够获得清晰的视觉效果；同时，机器人系统还提供了稳定的视野，减轻了术者的视觉晃动及疲劳感，从而能更好地理解深度和距离，尤其在处理对侧甲状腺叶时，结合高度灵活的机械臂，术者在手术操作时能够更精细地解剖甲状腺后被膜，有利于对喉返神经及甲状旁腺识别和保护[22]。另外，本meta分析结果显示，单侧腋窝入路RT 组与ET 组相比，其永久性喉返神经损伤、暂时性低钙血症、气管损伤率、臂丛神经损伤率、手术时间、住院时间、血肿率、术后切口积液率及淋巴漏发生率，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明RT 的手术风险与ET 相比并无明显增加，反映了单侧腋窝入路RT 的手术安全性。

颈淋巴结清扫数目是评价甲状腺恶性肿瘤手术彻底性的指标之一[23]。本研究发现，单侧腋窝入路RT清扫淋巴结数目比ET 更多（WMD=0.82，95%CI：0.04～1.59，P＜0.05）。传统腔镜手术只能使用2 个刚性“手臂”操作，而机器人系统拥有“3 臂系统”，且具有7 个方向自由度，极大程度增加了操作灵活度，可以达到术者腕部不能操作的极限。有学者在手术中加入了“Modena”牵开器[24]，它是一种固定在手术台上的拉钩装置，可以灵活调整，同时具有排烟功能，能为术者提供更清晰稳定的手术视野。加上其三维放大图像系统，“Maryland”钳可以顺利清扫胸骨后方淋巴脂肪组织。RT 不仅能完成中央区颈淋巴结的清扫，也能完成颈侧区淋巴结的清扫，从而可能克服传统腔镜手术颈淋巴结清扫盲区[25]。因此，单侧腋窝入路RT 清扫颈淋巴结可能比ET 更具优势。

本研究尚存在以下不足：（1）本研究纳入的文献均为非随机或回顾性研究，且多为东亚地区女性患者，男性病例数较少，可能存在一定的选择性偏倚。RT 是否适合欧美国家等所有人群，尚需进一步探讨；（2）本研究中未比较手术后甲状腺球蛋白及摄碘率的信息，尚不能评价RT 与ET 对甲状腺全切的彻底性，有待进一步研究；（3）本研究中缺乏成本费用比较的信息，因此，对RT 与ET 的成本效益，尚不能作出客观评价。

综上所述，单侧腋窝入路机器人手术与传统腔镜手术相比，可能会克服腔镜手术中的一些技术局限，术中清扫的淋巴结可能更多，术后的并发症可能更少（暂时性喉返神经损伤及永久性低钙血症更少），技术安全可行。由于纳入的均为非随机对照研究，尚需要大宗前瞻性随机对照试验进一步验证。